股骨頭壞死是骨科常見、多發、難治性疾病，多發生於30～50歲的中青年人群。美國每年新增股骨頭壞死病例1.5～2萬例，股骨頭壞死佔髖關節置換患者總數的5％～10％，而且70％累及雙側髖關節。在亞洲國家，特別是中國、日本、韓國，股骨頭壞死發生率更高。亞洲國家股骨頭壞死的主要原因是飲酒，其次是糖皮質激素的應用。而歐美國家激素性壞死發生率要高於酒精性股骨頭壞死。
一、 病因與高風險人群
可能導致股骨頭壞死的原因很多，常見的如創傷、過量飲酒、濫用激素，以及一些血液性疾病等，部分原因不明為特發性。
1、創傷是導致股骨頭壞死的最常見原因。頭下型和徑頸型等囊內型股骨頸骨折可直接損傷上骺血管、圓韌帶血管，或形成關節內血腫，增加囊內壓，從而阻斷關節囊的血液供應和迴流，形成股骨頭壞死，文獻報道發生率為11％～45％。骨折有移位者股骨頭壞死發生率是無移位的兩倍多。股骨經骨折所致的股骨頭壞死多發生於骨折癒合後的2年內，髖關節前區的突然疼痛常為首發表現。
2、激素的使用人群
糖皮質激素已被廣泛用於治療類風溼、系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、腎病綜合徵、眼底病、惡性腫瘤等疾病，約有40％的激素使用者最終可發生骨壞死，其中以股骨頭壞死最為常見。一般認為潑尼鬆累計用量超過2000mg就有可能發生骨壞死。在使用激素的頭6個月，每日口服潑尼鬆10mg，股骨頭壞死發生風險會增加4.6倍。
短期大劑量使用激素可明顯增加骨壞死的風險，而有些病例使用小劑量激素也可發生骨壞死。有報道認為使用激素3年後仍可發生股骨頭壞死，但多數研究顯示激素性股骨頭壞死多發生於激素使用後3～6個月內，因此，激素使用過程中應密切觀察，以早期發現。此外，激素性股骨頭壞死通常發展迅速，因激素還可引起骨質疏鬆，導致壞死區軟骨下骨強度下降，早期即可出現股骨頭塌陷。
3、飲酒人群
根據國外報道酒精性股骨頭壞死佔所有壞死病例的20～40％，其雙側發病率可高達73％，酒精攝入量與股骨頭壞死呈正相關，每週酒精攝入量在400ml以內，股骨頭壞死發生率較正常人高3倍，若每週攝入超過400ml則股骨頭壞死發生率較正常人高11倍。
酒精對骨細胞具有直接毒性，過度攝入可導致脂肪在肝臟沉積，在肝內沉積的脂肪可產生大量微小脂肪栓子，其可直接堵塞供應股骨頭的血管，或在骨內水解為遊離脂肪酸，引起血管內皮損傷，從而損害股骨頭的血液供應。
二、臨床表現
股骨頭壞死最先出現的症狀為：髖關節前區(腹股溝區)疼痛。有一部分人表現為大腿內側肌肉疼痛或者是膝關節內側疼痛，此種情況最易漏診。極少數病人表現為臀後區疼痛(極易與腰間盤突出症相混淆)。疼痛可呈持續性或間歇性。部分病人經休息症狀暫時完全緩解。當勞累或輕微外傷後疼痛驟然加重，隨病情發展疼痛可逐漸加重，檢查時早期以髖關節內旋受限，逐漸發展為內、外旋外展均受限。壓痛點位於腹股溝間區。
早期最有效的非創傷性的早期診斷方法是磁共振成像(MRI)，X線平片、CT掃描均不能早期診斷。
三、病理組織學進展過程
股骨頭缺血12小時後，細胞開始損傷壞死，骨髓水腫，接下來出現的是巨噬細胞和中性粒細胞浸潤的炎症反應，在MRI上表現股骨頭內骨髓水腫訊號，這個過程持續數天後方才表現為骨壞死，此後出現組織修復的過程血管長入，巨噬細胞和破骨細胞進入病灶，清理壞死的骨髓和死骨，並伴隨肉芽組織和纖維組織形成，在壞死區的邊緣，成骨細胞開始合成新骨，多數情況下新骨直接覆蓋於壞死的骨小樑表面，此時，組織學表現為骨小樑的增厚，X片線和CT顯示為圍繞壞死區的硬化帶出現。
MRI的T2加權像上表現為典型的雙線徵，即壞死區外圍的高訊號，水腫反應帶和壞死邊緣的低訊號新生骨帶，如果壞死區比較小，且不處於股骨頭的主要負重區，病灶可能部分或完全修復，可以沒有臨床症狀。較大的病灶，尤其是負重區病灶，預後通常較差。由於血管穿透能力有限，無法到達較大病灶的深部，因此，深部修復中斷，這些死骨可出現碎裂骨折。由於壞死骨的吸收快於骨形成，壞死區強度明顯不足，關節面下的骨小樑出現塌陷，影像學表現為“新月徵”。
如未治療，將迅速出現股骨頭扁平。由於應力的改變，股骨頭和髖臼的關節軟骨細胞受損、死亡，關節間隙狹窄，最後在影像學上出現軟骨下骨硬化、囊性變等晚期關節炎表現。
四、目前國內“保頭”的治療方法
(一) 限制性負重
股骨頭壞死致骨力學強度下降，減少患髖負重，以期在骨壞死修復期避免股骨頭塌陷。有關股骨頭壞死的自然史研究顯示，股骨頭壞死有自行修復的可能。
(二) 藥物治療
1、脂肪栓塞、脂肪細胞增生肥大、靜脈血栓形成骨內壓增高、成骨能力減弱及破骨增強被認為是股骨頭壞死發生發展的因素。基於這些觀點，降脂藥、抗凝藥、血管擴張藥及二膦酸鹽被應用於股骨頭壞死的治療。
常用藥物有：洛伐他汀
羥甲雄烷吡唑
伊洛前列素
伊諾肝素
阿侖膦酸鹽
以上藥物根據具體情況在醫師的指導下選用。
2、中藥辯證治療：中藥對steinbergⅢ期以內的患者效果良好，治療週期較長，需1～2年左右的時間。對steinbergⅢ期以上的患者也可明顯緩解疼痛症狀。但影像學上改善常不明顯。
(三) 手術治療
1、單純髓芯減壓術
股骨頭髓芯減壓術是目前用於治療早期股骨頭壞死最常用方法。此法可以降低股骨頭內增高的壓力以減輕疼痛症狀，且通過鑽孔通道的血管骨入，促使骨壞死區新生骨的爬行替代。成功率FicatⅠ期78％、FicatⅡ期62％、FicatⅢ期41％。
2、股骨頭髓芯減壓+結構性骨支撐與血運重建術
此手術是在髓芯減壓的基礎上，配合骨移植，以期提高股骨頭壞死區結構性支援，防止股骨頭在修復期出現塌陷。遊離帶血管的腓骨移植技術治療股骨頭壞死是常見的方法。對術前沒有股骨頭軟骨下骨及關節軟骨塌陷的病例，有較高的成功率。其它還有自體鬆質骨打壓支撐植骨術，此術式創傷小，操作相對簡單，適合於ARCOⅡ-Ⅲ期的患者。
3、股方肌蒂骨柱加鈦網支撐治療術
該新術式不僅保留了股方肌蒂骨柱移植術的優點，通過鈦網進一步增加了支撐強度，更容易保證帶蒂骨柱的血運，故對於ARCOⅡC和ⅢA的股骨頭壞死更能體現其優勢，並且手術創傷小，操作容易，是治療股骨頭壞死的新的方向。
4、多孔金屬鉭棒植入術
用以治療早期股骨頭壞死。多孔的股骨頭壞死重建鉭棒具有可靠和快速的骨生長及降低應力遮擋的特點，並且具有良好的生物相容性，人體骨組織能很好的長入金屬鉭棒的孔隙中，使人體骨骼和金屬鉭棒渾然一體，故又稱金屬骨小樑，對於將要塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用。延緩股骨頭塌陷、推遲髖關節置換的時間，且可避免帶血骨腓骨移植所帶來的供血病損，並且具有微創、住院時間短、術後恢復快等特點，是有廣闊發展前景的治療方法。
上述治療方法我科廣泛開展，並取得了良好的療效。對明確診斷的股骨頭壞死，應盡最大努力阻止或延緩病情進展，保留患者自身股骨頭，是我們追求的目標和努力的方向。
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