年資低的醫師們在遇到眼肌麻痺或斜肌亢進或不足時，由於接觸的患者少，在判斷受損的肌肉或其支配的神經時，往往感到很困惑。不知道如何著手。我通過反覆學習並結合臨床經驗，總結如下，希望對年輕的醫師們有所幫助： 天津市薊縣人民醫院眼科張巨集文
相關知識複習
雙眼的六個診斷眼位與六對配偶肌：①向右：右外直、左內直； ②向左：左外直、右內直；③右上：右上直、左下斜；④左上：左上直、右下斜；⑤右下：右下直、左上斜；⑥左下：左下直、右上斜。通過六個診斷眼位只可確定出雙眼六對配偶肌中的一對有問題。要找出單眼―受損眼，才能進一步找到受損的那條肌肉。
單眼的六個診斷眼位與六條眼外肌：①向內―戎奔。②向外―外直肌；③鼻上―下斜肌；④鼻下―上斜肌；⑤顳上―上直肌；⑥顳下―下直肌。這六個診斷眼位既是六條眼外肌的診斷眼位，又是在眼外肌受損時的病理眼位
，在該眼位上，複視症狀或眼球的位置異常最明顯。
單眼的兩個重要眼位和兩條眼外肌：①鼻上―下斜肌；②鼻下―上斜肌。
具體方法如下：
1. 確定病理眼位：找出九個眼位（井字法）中功能損害最明顯的眼位（或復像偏離最大的注視方向），此眼位即為病理眼位。
2. 確定受損眼：利用周邊物象法確定。放置一有色透光片於一眼前，兩眼的物象可區別開，凡是看到在更上、更下、更左、更右的虛大物象的眼即是受損眼。
在垂直斜視診斷中用以鑑別一眼上斜肌與對側眼上直肌麻痺的方法
第一步，先確定雙眼高低位。如：右高左低，則提示右眼的下轉肌（上斜肌或下直肌）麻痺；或左眼上轉肌（上直肌或下斜肌）麻痺。
第二步，確定向側方注視時，哪一側垂直偏斜最大。偏斜度最大的一側注視方向，是麻痺肌作用力方向與視軸夾角最小的方向――同側直肌；對側斜肌。
舉例：
1.向眼位低的一側注視垂直偏斜最大：同側上直肌；對側上斜肌。
（1）右高左低向左側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為左側（同側）上直肌或右側（對側）上斜肌。
（2）右低左高，向右側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為右側（同側）上直肌或左側（對側）上斜肌。
2.向眼位高的一側注視垂直偏斜最大：同側下直肌；對側下斜肌。：
（1）右高左低，向右側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為右側（同側）下直肌或左側（對側）下斜肌。
（2）右低左高，向左側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為左側（同側）下直肌或右側（對側）下斜肌。
第三步，做歪頭試驗（Bielschowsky head tilt test）令頭歪向高位眼一側，垂直偏斜增大，即為歪頭試驗陽性，是一眼上斜肌與對側眼上直肌麻痺鑑別中關鍵的一步。
1.陽性――麻痺肌為同側眼上斜肌
2.陰性――麻痺肌為對側眼上直肌
3. 確定受損肌肉：找出受損眼在該病理眼位上所有具有作用的（給力的）肌肉。然後，從中找出作用力方向與眼視軸夾角最小的那條肌肉（該眼位就是該眼外肌的診斷眼位），它就是受損肌肉。
大部分情況下，不易確定的受損肌肉是上、下斜肌，井字法中的四個角位置最重要。眼球在離開第一眼位時，眼外肌的作用隨著與視軸的夾角不同而變化。
雙眼有一對配偶肌，究竟是一眼的斜肌還是另一眼的直肌受損？無論在什麼眼位，直肌的牽引力都很強，因此，比較起來，直肌的麻痺或亢進症狀，要在多個眼位上有相對較明顯的症狀；而斜肌的麻痺或亢進症狀往往只有在其作用力與眼軸夾角最小的眼位（診斷眼位）上症狀才最明顯。
比如：上斜肌――其主要作用是內旋；次要作用是下轉和外轉。但它的診斷眼位是鼻下方。也就是說，只有眼球轉向鼻下方時，上斜肌的作用力方向與視軸夾角最小！
當向鼻下方轉動眼球時，在內直肌和下直肌牽引眼球轉向內、下的同時，只有上斜肌再給力，才能使眼球向內下方轉動到最大位置，達到最佳協調。
由於雙眼協同，對側眼球轉向外下方，此時，下直肌與眼視軸方向夾角最小，是最佳作用力方向，因此，對側眼下直肌是主要肌肉。但無論在什麼眼位，直肌的牽引力都很強，因此，比較起來，直肌的麻痺或亢進症狀，要在多個眼位上有所表現；而斜肌的麻痺或亢進症狀往往只在其作用力與眼視軸夾角最小的眼位（診斷眼位）上才有所表現。
當上斜肌麻痺時，患眼向鼻下方（診斷眼位）轉動受限，在該眼位患眼位置偏高；而上斜肌功能亢進時則剛好相反，在該眼位患眼位置偏低。
舉例來說：
第一步，確定病理眼位：患者右下方注視時複視症狀最重。此時右眼轉向顳下方，左眼轉向鼻下方。
第二部，確定受損眼：用紅玻璃片置於患者右眼前，發現紅色影像（右眼）清晰，無色影像（左眼）低於紅色影像且虛大。表明在該注視方向左眼不能轉到最佳位置―眼位高―物象低且虛大（非中心注視）―左眼為周邊物象眼―受損眼。
第三部，確定受損肌：對左眼而言，鼻下方眼位有內直肌、下直肌、上斜肌三條肌肉共同起作用，而上斜肌的作用力方向與視軸夾角最小！因而，左眼上斜肌是受損肌。
需要注意的是：眼外肌麻痺明顯多於眼外肌亢進。鼻下方眼位對單眼而言是觀察上斜肌的。對受損眼是左眼而言，此眼位如高於右眼，說明有左眼上斜肌或右眼上直肌麻痺；反之，如果左眼低於右眼，說明有左眼上斜肌或右眼上直肌亢進。
再比如：下斜肌――其主要作用是外旋；次要作用是上轉和外轉。其診斷眼位是鼻上方。也就是說，只有眼球轉向鼻上方時，下斜肌的作用力方向與視軸夾角最小！此時下斜肌的主要作用是上轉，外轉作用幾乎為零。
當向鼻上方轉動眼球時，在內直肌和上直肌牽引眼球轉向內、上的同時，只有下斜肌再給力，才能使眼球向鼻上方轉動到最大位置，達到最佳協調。
由於雙眼協同，對側眼球轉向顳上方，此時，上直肌與眼視軸方向夾角最小，是最佳作用力方向，因此，對側眼上直肌是主要肌肉。
和上斜肌功能障礙一樣的道理：無論在什麼眼位，直肌的牽引力都很強，因此，比較起來，直肌的麻痺或亢進症狀，要在多個眼位上有所表現；而斜肌的麻痺或亢進症狀往往只有在其作用力與眼軸夾角最小的眼位（診斷眼位）上才有所表現。
當下斜肌麻痺時，患眼向鼻上方（診斷眼位）轉動受限，在該眼位患眼位置比對側眼偏低；而下斜肌功能亢進時則剛好相反，在該眼位患眼位置比對側眼偏高。
舉例來說：
第一步確定病理眼位：患者右上方注視複視像分離最大，此時右眼轉向顳上方，左眼轉向鼻上方。
第二部，確定受損眼：用紅玻璃片置於患者右眼前，發現紅色影像（右眼）清晰，無色影像（左眼）高於紅色影像且虛大。表明在該注視方向左眼不能轉到最佳位置―眼位低―物象高且虛大（非中心注視）―左眼為周邊物象眼―受損眼。
第三部，確定受損肌：對左眼而言，鼻上方眼位有內直肌、上直肌、下斜肌三條肌肉共同起作用，而下斜肌的作用力方向與視軸夾角最小！因而，左眼下斜肌是受損肌。
仍然需要注意的是：眼外肌麻痺明顯多於眼外肌亢進。鼻上方眼位對單眼而言是觀察下斜肌的。此時右眼角膜處於顳上方，左眼角膜處於鼻上方。此時如果左眼低於右眼，說明有左眼下斜肌或右眼下直肌麻痺；反之，如果左眼高於右眼，說明有左眼下斜肌或右眼下直肌亢進。
斜肌麻痺與亢程序度粗略判斷：
1. 在診斷眼位時觀察：能觀察到角膜下緣位置不一致，則記為麻痺或亢進(+)，如明顯有高低，則記為麻痺或亢進(++)；
2. 在側方注視眼位時觀察：能觀察到角膜下緣有高低，則記為麻痺或亢進(+++)。
如果要定量的話，查同視機，分別測量這兩個眼位時雙眼的偏斜量。
我提出來的方法與Parks 三步法不衝突，我的方法其實也是三步，而且無論是垂直方向上還是水平方向上有問題，都可以只從單眼上去分析，特別是雙眼高低位不明顯時，單眼分析更容易確定病理眼位並進一步找出受損肌：
第一步――確定病理眼位：找出九個檢查眼位（井字法）中功能損害最明顯的眼位（或複視像偏離最大的注視方向），此眼位即為病理眼位。
第二步：確定受損眼別：利用周邊物象法確定。放置一有色透光片於一眼前，以區別兩眼物象，凡是看到在更上、更下、更左、更右的虛大物象的眼即是受損眼。
第三步：確定受損肌肉：找出受損眼在該病理眼位上所有具有作用的（給力的）肌肉。然後，從中找出作用力方向與眼視軸夾角最小的那條肌肉（該眼位就是該眼外肌的診斷眼位），它就是受損肌肉。
附Parks 三步法：
用於垂直斜視診斷中鑑別是一眼上斜肌還是對側眼上直肌麻痺的方法。3個步驟是遞進的排除法。特別適用於雙眼高低位明顯時。
第一步，先確定雙眼高低位。如：右高左低，則提示右眼的下轉肌（上斜肌或下直肌）麻痺；或左眼上轉肌（上直肌或下斜肌）麻痺。
第二步，確定向側方注視時，哪一側垂直偏斜最大。偏斜度最大的一側注視方向，是麻痺肌作用力方向與視軸夾角最小的方向――同側直肌；對側斜肌。
舉例：
1.向眼位低的一側注視垂直偏斜最大：同側上直肌；對側上斜肌。
（1）右高左低，向左側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為左側（同側）上直肌或右側（對側）上斜肌。
（2）右低左高，向右側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為右側（同側）上直肌或左側（對側）上斜肌。
2.向眼位高的一側注視垂直偏斜最大：同側下直肌；對側下斜肌。：
（1）右高左低，向右側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為右側（同側）下直肌或左側（對側）下斜肌。
（2）右低左高，向左側注視時垂直偏斜最大，則提示麻痺肌為左側（同側）下直肌或右側（對側）下斜肌。
第三步，做歪頭試驗（Bielschowsky head tilt test）令頭歪向高位眼一側，垂直偏斜增大，即為歪頭試驗陽性，是一眼上斜肌與對側眼上直肌麻痺鑑別中關鍵的一步。
1.陽性――麻痺肌為同側眼上斜肌
2.陰性――麻痺肌為對側眼上直肌
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