――專訪山東省千佛山醫院創傷骨科主任、急診外科主任趙剛
發表時間：2012-08-15
社會經濟快速發展的同時，由於交通、機械等因素造成的嚴重創傷，特別是高能量創傷的發生率越來越高，已成為我們現代生活最危險的敵人。山東省千佛山醫院骨科趙剛
嚴重創傷後果多數就是截肢，這對還處在發展中的中國來講，尚未能廣泛使用費用昂貴的假肢時，很多患者因此而就喪失勞動能力甚至是生活自理能力，成為家庭和社會的沉重負擔。
儘可能保留殘肢、修復和重建功能，當然就成為許多臨床醫師治療創傷性瀕臨截肢傷的一大現實問題和挑戰。
多年來，趙剛主任一直致力於解決這一醫學難題。
健康所繫，性命相托。作為一名急診外科醫生，趙剛主任平時的工作很累，但“是苦趣也是樂趣”。“當病人將生的希望寄於我們時，我們擔的是一個生命的重量；當成功救治了一名病人時，我們給他的是一個生命的延續，那種快樂和幸福滿足是不言而喻的。”
現實留給他的，最令他揪心的，是：他眼看著有不少瀕臨截肢傷的患者因為輾轉了幾家大醫院後，仍舊得不到救治，錯過了最佳救治時機，才找到他，他心裡想：這樣的病人要是一下子找到他該多好啊！
多發性創傷的危害：絕不是簡單的“1＋1＝2”影響
隨著工業、農業、交通運輸業和建築業的發展，而滯後的交通管理，道路的擴充套件和社會治安不佳，均能導致創傷發生率上升。按西太平洋世界衛生組織的統計，世界上每50s內就有一人死於車輪下。
我國創傷發生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次於心腦血管疾病和腫瘤死亡率佔第四位。在我國每年約有的萬人以上死於創傷，20萬人以上因傷致殘，逾百萬人致傷。按傷後死亡的統計，傷後立即死亡的佔50%；早期死亡的佔30%；後期死亡的佔20%，其中80%是死於感染或多臟器衰竭。因此瀕臨截肢傷、多發傷已經成為社會一大公害。
趙主任說，臨床上多發性創傷的發生率高，發病者大多為年輕、健；康、有勞動力的青壯年，而且經常存在多發性創傷病情複雜，容易漏診的情況。多發性創傷處理複雜，需要各個科室之間的協同作戰，但是往往顧此失彼。
結合多年臨床經驗，趙主任語重心長地說，多發性創傷的危害很多情況下是不可估量的，受傷臟器對機體的打擊不是簡單的“1＋1＝2”的影響，而是嚴重影響全身狀況，甚至危及生命。
以四肢大血管傷為例。這是創傷救治的難點之一，瀕臨截肢的四肢主幹血管損傷常由高能創傷引起，合併骨折、脫位、神經損傷、出血、面板缺損以及胸腹腔臟器損傷等，處理棘手，不但危及肢體的存活，甚至危及患者生命。
然而這種全身的影響卻經常忽視，趙主任略顯無奈地說。一方面，涉及多部位、多臟器的多發性創傷，由於專科醫生知識面狹窄，易被表面的或易於觀察到的傷情所左右，只知區域性受傷，而不知區域性所引起的併發症，對於閉合性損傷或內臟損傷在傷後短期內缺乏明顯的症狀和體徵，未能按多發傷處理程式重點進行。目前多數醫院急診外科採用的處理模式，常常在診治中由於過多的會診延誤搶救時間，也容易發生推諉。
多發性創傷救治：不可錯過黃金一小時治療時機
外科創傷病人從發生意外事故到走上手術檯，一小時內是治療最佳時機。如何確保病人在“黃金一小時”內得到有效治療？多發傷病人是保肢還是截肢，除取決於醫療人員的技術水平外，病人是否在“黃金一小時”內得到救治也是重要因素。現實中，由於醫院分科過細，或缺少創傷綜合性治療中心，使得許多病人被迫錯過了“黃金一小時”。
2012年4月30日，一名男性患者因左脛骨平臺骨折、右股骨粉碎骨折並血管傷，遠端血運差11小時，由某縣轉至濟南某大醫院，發現右腿血運差，建議截肢，患者不甘心，又聯絡多家醫院，要求保肢都被婉言拒收，後推薦來到千佛山醫院救治。 趙剛主任第一時間仔細檢查病人情況，此時離患者受傷事件已經超過11個小時了。
11小時就是一個訊號，已經錯過最佳救治時間。理論上講，肢體缺血不超過6小時，肢體再植成功率會提高很多。
趙主任頗有感觸地談道，在多年的臨床診治中，經常碰到患者病急亂投醫，找不到合適的治療機構，因而耽誤了最佳的治療黃金時間。當過錯了最佳的治療時機，或許再高的技術也不一定能挽救患者的生命。
幸運的是，這回患者碰到了趙主任。在病人強烈要求保值的情況下，趙主任帶領團隊還是決定冒險一試。最終事實證明他又成功了。
此時爭分奪秒是最關鍵的一步。緊急術前準備，行血管神經探察，術中發現患者的左下肢的主要血管神經均已經斷裂，立即修復股動脈；病人呈現血壓低、肢體涼的特徵，發現患者股骨骨折粉碎非常嚴重，再行內固定需要時間，病人已經無法耐受疼痛，吻合股動脈後，給予簡易內固定，採用外用可調式膝關節支具固定，並做筋膜室預防性切開減壓。保肢成功後重新行內固定進一步處理。術後病人出現肌紅蛋白尿、心肌酶，轉氨酶、膽紅素等明顯增高，兩週後逐漸近於正常，假如不進行損害控制性手術，結果不言而喻。
多發傷的緊急救治工作要體現對時間就是生命的理念，在復甦、抗休克的同時儘可能的快速作出診斷，縮短中間環節，迅速轉運，快速啟動一期手術程式，做好術後綜合救治工作以提高搶救成功率。
趙剛主任正是有著先進的外科理念，憑藉著20餘年的骨科臨床實踐，總結了60餘例成功保肢的經驗，對於複雜、多發傷，存在生命危險和肢體缺失的情況下，採用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創傷；進一步復甦和計劃分期手術處理非致命性創傷處理模式。保全了患者的傷肢，避免生理潛能進行性耗竭；為計劃確定性手術贏得時機，為了體現嚴重多發傷、應急救命、分期手術的內涵。
保肢治療：一項複雜的系統工程
四肢嚴重創傷，是多發創傷中比較嚴重的損害之一，是屬於“瀕臨截肢傷“的嚴重創傷，主要包括瀕臨截肢的大血管傷、瀕臨截肢的面板軟組織大面積缺損、瀕臨截肢的大塊骨缺損、瀕臨截肢的複合組織缺損、瀕臨截肢的複雜創傷、瀕臨截肢的離斷傷。瀕臨截肢傷救治主要是採取非截肢手段修復與重建。
在治療這類嚴重創傷的過程中，趙主任指出，這是一項綜合性的複雜工程，就像是一個運動員，必須要求他是一個全能運動手，而且個個專案要求必須做到精益求精，這樣才能將狀態發揮到最佳的水平。
趙主任指出，“瀕臨截肢傷”面臨的問題非常之多，是很多人所無法想象的。如：高能創傷與瀕臨截肢傷的關係；不同型別的瀕臨截肢傷的特點、傷情分析、處理原則和修復措施；損害控制骨科理論在瀕臨截肢創傷救治中的指導意義；併發症、合併症的治療，特殊致傷因素致瀕臨截肢傷的診治；多發傷、複合傷的保肢；瀕臨截肢傷的護理、麻醉等等內容。
如何才能做到有效的治療呢？趙主任說，一方面需要顯微外科技術的介入，特別的嫻熟的皮瓣修復技術的介入，有因為這類創傷往往是多發傷、多器官傷、沒有固定模式的複雜傷等，這就需要損害控制理論的指導。對於這類嚴重創傷，還需要新的救治理念、救治技術的介入，如固定的生物學原則、微創治療技術、VSD技術、組合皮瓣修復技術等，需要將先進的救治理念，救治方法和技術的巧妙結合和運用，更需要醫護人員自身高度的責任感和勇於吃苦耐勞的拼搏精神才能完成的系統工程。
健康所繫，性命相托。作為一名急診外科醫生，趙剛主任平時的工作很累，但“是苦趣也是樂趣”。“當病人將生的希望寄於我們時，我們擔的是一個生命的重量；當成功救治了一名病人時，我們給他的是一個生命的延續，那種快樂和幸福滿足是不言而喻的。”正是趙主任時刻保持仁愛之心對待病人，把他們看作自己的親人，甚至把他們的痛楚當作自己的痛楚。全身心地為病人著想，治癒了無數瀕臨截肢的患者。
同時記者還了解到，趙主任正在積極全力打造多發傷尤其是肢體嚴重創傷的綠色通道救治模式。進一步深化和細化“院前急救―急診手術―EICU 一體化急救模式”，診療措施方面加強應急措施，提高救命性治療水平，如壓迫止血、解除呼吸道梗阻、解除心包填塞等,旨在儘快控制原發損傷,另一方面是儘早採取確定性醫療干預(包括急診手術) 以打斷繼發性損傷的鏈條，使危重病人轉危為安，順利康復。
即將成立的山東省多發傷救治中心，佈局合理：搶救室、ICU、內外科急診室、急診手術室、影像診斷科（X線、CT室、核磁共振室及B超室，檢驗科、輸血科等）位於同一建築的同一平面樓層內，在黃金搶救時間內快速、有效整合院內醫療資源，院前創傷急救、院內創傷救治和近一步的創傷重症監護治療3個環節，環環相扣，形成統一的整體，實現院前、院內和重症監護治療全程一體化的醫療服務模式，明顯縮短多發傷病人得到確定性治療的時間和空間，有利於病人的專業化救治。在全程救治過程中，專家團隊和急救專業組成員執行“評估-決策-再評估-再決策”的反饋機制，有效地降低多發傷病死率和病殘率。
（張春明 高文超）
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