惡性骨腫瘤傳統的治療是以截肢或關節離斷為主要方法，較高的致殘率是惡性骨腫瘤治療的特點。隨著惡性骨腫瘤治療學的不斷進步以及相關學科的發展，尤其是輔助化療和新輔助化療的臨床應用，各種保肢手術已逐漸代替了傳統的截肢術或關節離斷術，然而由於骨腫瘤保肢手術所要求的手術技術含量高，常因操作不當或手術設計不合理，造成腫瘤復發、切口不癒合或繼發性感染、腫瘤假體的鬆動或下沉等併發症，嚴重的併發症還常造成保肢手術的失敗，所以較高的併發症發生率、保肢手術失敗率是惡性骨腫瘤保肢手術的難點之一；此外骨肉瘤好發於青少年和兒童，通常的保肢手術中須切除骨骼生長所需的骨骺和骺板，導致術後的肢體不等長，如何在不違犯腫瘤治療原則的前提下，保留兒童患者的骨骺，保證術後肢體的繼續生長，成為兒童惡性骨腫瘤保肢治療的難點。因此目前惡性骨腫瘤的治療概念是以擴大保肢手術的適應症，儘量儲存健康組織以重建肢體功能，以降低腫瘤術後複發率和轉移率，減少術後併發症的發生，達到延長生命、儲存具有較好功能的肢體為治療目的。自1994年我院對217例惡性骨腫瘤患者實施了各種保肢手術。針對目前國內惡性骨腫瘤保肢治療中所存在的問題進行了相應臨床研究，取得了令人滿意的治療效果。現報道如下：濟南軍區總醫院骨病科於秀淳
一 般 資 料
自1991年我院對217例惡性骨腫瘤患者實施了各種保肢手術。男113例，女104例。年齡5歲-89歲，平均為26.4歲。病變部位：股骨遠端75例，脛骨近端72例，其餘部位70例；所有診斷均經病理組織學證實，骨肉瘤104例，尤文氏肉瘤26例，軟骨肉瘤25例，惡性纖維組織細胞瘤14例，骨纖維肉瘤8例，骨鉅細胞瘤（II-III級）40例，45例合併病理骨折。
手術方式及例數
瘤段切除人工關節置換術107例（人工全股骨置換術1例），瘤段切除滅活再植術65例（保留骨骺的滅活再植術6例），腫瘤擴大切除自體骨移植術32例（同側鎖骨翻轉代肱骨術9例），單純腫瘤擴大切除術13例。
隨訪方式及例數
本組病人均採取門診複診的方式進行隨訪。隨訪時常規進行血液學檢查、胸部及手術部位的影像學檢查、肢體功能評價，並根據病人的檢查結果提出相應的治療或康復建議。一般要求患者術後半年內每月複查一次，半年後每3個月複查一次，2年後每半年複查一次，5年後每年複查一次。
結 果
本組失放41例，176例（其中骨肉瘤90例，骨鉅細胞瘤40例，軟骨肉瘤23例，尤文氏肉瘤14例，惡性纖維組織細胞瘤5例，骨纖維肉瘤4例）獲得半年～12年的隨訪，隨訪期內切口延遲癒合16例，1例放棄治療，15例分別採用推進皮瓣、肌瓣轉移等方法予以修復，其中9例切口癒合，5例因反覆發作的切口滲出和感染而行截肢術，另1例為異體骨移植後排異反應所致，取出異體骨後切口癒合。復發19例，複發率為10.8%;6例行復發腫瘤擴大切除術，1例於再次術後4年復發而行截肢術；13例因無條件行保肢術而行截肢術。因患者肢體痙攣致關節脫位難以繼續保留肢體而行截肢術者1例。故本組保肢手術成功率88.6%。本組與手術有關的併發症除復發、切口不癒合外，還有神經損傷2例，移植骨或滅活骨骨折4例，假體鬆動2例，假體斷裂1例，關節脫位3例（包括因痙攣而截肢的患者），故本組併發症發生率為26.7%；隨訪期間發生肺轉移49例，腎上腺、軟組織、骶骨轉移各1例，死亡41例（其中骨肉瘤25例，骨鉅細胞瘤2例，軟骨肉瘤2例，尤文氏肉瘤8例，惡性纖維組織細胞瘤2例，骨纖維肉瘤2例），帶瘤生存11例（全為骨肉瘤患者，最長已11年），餘124例無異常。本組總體生存率為71.0%，總體無瘤生存率為70.4%；骨肉瘤的2年生存率為80.22%，5年生存率為63.79%.肢體功能評價（不包括死亡患者）：優38例，良59例，可20例，差18例。肢體功能優良率71.87%，肢體功能滿意率86.67%。
討 論
一、新輔助化療與骨肉瘤的保肢治療
骨肉瘤是一種惡性度極高的原發骨腫瘤，為了提高其生存率，國外學者作了大量的工作，並取得了巨大的成績。自70年代初開展的新輔助化療，已使骨肉瘤的五年生存率由過去的15%~20%提高到80%左右[4]，並在此前提下，保肢療法代替截肢術，成為主要的治療方法。新輔助化療中一個很重要的原則是強調術前化療次數的增加和時間延長，術前化療一般為6次或更多。充分的術前化療可儘快、有效地消滅微小轉移灶，提高生存率；化療可使腫瘤壞死、原發病灶縮小，為保肢術提供更安全的切緣；同時還可以儲存肢體的軟組織，有利於術後肢體功能的改善。術前化療的效果可通過術後TCNR的計算進行評價，並指導術後化療。
國外許多文獻均證明術前化療在提高骨肉瘤保肢術成功率方面具有重要的價值。在國內關於術前化療的報道較少，臨床應用不普及,也不規範，並且鮮有臨床資料及資料支援的化療方案。為此，我們在複習國外文獻及國內推薦方案[4]的基礎上，以HDMTX、ADR、IFO組成的MMIA方案應用於骨肉瘤的術前化療中，該方案在嚴格遵循新輔助化療和劑量強度原則的前提下,加大了ADR的劑量，並將IFO提至術前應用。通過臨床應用，認為MMIA是一種有效的、可行的化療方案，可以在不增加術後併發症的前提下擴大骨肉瘤的保肢術指徵。我們在臨床應用中發現化療後疼痛均有不同程度的緩解，術前化療結束後， 87.5%疼痛消失，無夜間痛，腫塊明顯縮小；化療後AKP、LDH均呈明顯的下降趨勢。影像學檢查發現化療結束後，表現為腫瘤邊界清晰、骨硬化及鈣化增加，軟組織腫脹消失等表現；通過術後標本的TCNR計算，可知Ⅳ-Ⅲ級的TCNR佔68.8%；所有患者均出現了消化系統、血液系統、脫髮等併發症，，但經對症處理後均可緩解， 無1例因嚴重併發症而中止化療；術前化療並不影響術後的切口癒合； 術前化療可以擴大保肢手術適應症，提高保肢手術成功率：化療組中6例兒童患者術前化療後腫瘤明顯縮小，且骨骺沒被侵襲，我們在有效術前化療的前提下，完成了保留骨骺的滅活再植術，目前隨訪最長48個月，關節功能恢復理想；此外，對1例髂骨骨肉瘤於化療後行髂骨腫瘤切除腓骨移植骨盆環重建術，術中發現腫瘤組織非常侷限，邊界清晰，將腫瘤完整切除後，用腓骨重建骨盆環，現已隨訪30個月，無異常。隨訪發現術前化療組的複發率明顯低於非術前化療組（p<0.05）。因此我們認為術前化療對於計劃行保肢治療的骨肉瘤有非常重要的意義。
二、骨肉瘤侵襲骨骺與保留骨骺保肢術
長期以來人們認為骺板是阻止骨肉瘤侵襲的天然屏障，近年的研究證明這觀點是錯誤的，同時發現約有10～30％的患者在診斷為骨肉瘤，骺板並沒被侵襲[2][3][4]，尤其是MR在骨科臨床上的應用，為明確骨肉瘤是否穿越骺板侵襲骨骺提供了一種可靠的非創傷性的檢查方法。San Julian[3]等對65例小於16 歲的幹骺端骨肉瘤進行了分析，發現MR診斷骨肉瘤是否侵襲骨骺的準確率為90.3％，敏感性為100%。 Norton的研究證明 MR 的準確率為 100%[2] 。
保留骨骺的保肢術是治療兒童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加區域性複發率的前提下減少手術併發症的發生、避免術後雙側肢體不等長及改善術後患者的肢體功能[3] [7]。目前大多數學者認為嚴格掌握手術適應症是至關重要的，否則將導致災難性後果的發展[1]，一般認為保留骨骺保肢術的適應症為[3][4][5]：①腫瘤必須位於幹骨骺端，且骺板尚未閉合。②術前必須明確骨肉瘤未穿越骺板侵襲骨骺。③必須嚴格遵循新輔助化療的治療原則，並在有效大劑量化療的保護下進行該手術。我們對6例骨肉瘤患者應用MMIA術前化療二療程，化療後疼痛消失， 區域性腫塊明顯縮小，AKP及LDH明顯降低至正常水平，Ｘ線片及MR 示腫瘤邊緣清晰，硬化及骨化明顯，骺板完整，骨骺未受侵蝕，而行保留骨骺的手術，隨訪12-- 48個月，無復發。因此必須強調術前有效化療在此手術中的重要性。
文獻中報道的保留骨骺的保肢術可分為二種方法， 一種是Caradell[5]介紹的術前首先行骨骺延長，使腫瘤與骨骺之間形成較寬的新生骨帶，然後在化療結束後行保肢術，術中切除腫瘤及新生骨而保留骨骺，待病理組織學證實切緣無腫瘤細胞時，應用異體骨修復骨缺損。另一種是Manfrini[4]介紹的方法， 術中應用螢光技術，證明切除處無腫瘤細胞存在，將腫瘤切除，保留骨骺，並用異體骨或自體骨修復缺損，將骨骺用螺絲釘固定於異體骨上。Tsuchiya[7]等綜合了上述方法在臨床治療過程中首先切除腫瘤，使肢體暫時縮短，再延長肢體。我們在應用酒精滅活瘤段骨修復腫瘤性骨缺損的基礎上，將該方法應用於保留骨骺的保肢術中，故將該手術命名為保留骨骺的滅活再植術。手術過程中為確保切除腫瘤徹底，在嚴格遵循手術適應症的同時，應用Ｃ形臂Ｘ光機來確定截骨的部位，並於術後病理組織學證實切緣處無腫瘤細胞。與其他方法相比，該手術具有操作方便，滅活骨與再植處骨骼匹配好，無排異反應，骨質癒合快，價格低等優點，通過臨床應用，認為是一種可行的治療方法。
保留的骨骺能否繼續生長以及對肢體的功能和形態、長度有何影響是臨床骨科醫師所關注的問題。Manfrini[4]等對6例脛骨近端骨肉瘤治療後的長期觀察發現儲存5mm厚的骨骺即可繼續生長直至骨骼成熟；隨訪期內患者的身高平均增高22cm，與健側相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），無須手術矯正；影像學測量發現2例患側股骨與健側相等，2例短於健側，另2例則較健側長約0.6-0.8cm；脛骨近端骨骺的矢狀徑和橫徑均增加，但略小於健側；股骨遠端的形態較健側略增大；患膝的功能可恢復至正常的95%，無關節不穩或前交叉韌帶鬆弛。此外他還發現用於固定骨骺的螺釘並不會影響骨骺的生長。我們在手術中也是用螺釘將骨骺固定於滅活骨上，近期的觀察發現螺釘並不影響肢體的功能，術中應注意將螺釘擰入骨骺內，或在擰螺釘之前將關節軟骨切開少許以便螺釘擰入。
通過對兒童骨肉瘤患者的臨床治療、近期隨訪和對文獻複習，我們認為在有效大劑量化療保護下的保留骨骺的滅活再植術是治療兒童骨肉瘤的一種可行方法，它保留了關節的主要結構及骨骺，從而為改善關節功能和解決術後肢體等長問題奠定了基礎，遠期療效尚需進一步增加病例數和觀察。
三、腓腸肌內側頭肌瓣與切口癒合問題
80年代惡性骨腫瘤的外科治療有了根本的轉變，尤其是新輔助化療的不斷髮展，使保肢治療成為可能。由於假體及同種異體骨移植在惡性骨腫瘤保肢手術中應用的不斷增加,對軟組織覆蓋技術就提出了更高的要求。術後切口癒合問題是影響惡性骨腫瘤整體治療的一個重要因素，因為無論術後放療還是化療都必須以切口良好癒合為前提。過去大面積的軟組織缺損常需多次手術才可治癒，並且還存在切口裂開或感染的可能。隨著顯微外科的發展，健康組織可通過轉移或旋轉或者應用遊離組織的方法覆蓋組織缺損的部位。帶蒂的肌或肌皮瓣不僅能達到覆蓋缺損的目的，而且還可以改善區域性血液迴圈，對於惡性骨腫瘤保肢術患者術後的放療及化療均有一定的臨床意義。
Winberg[3]為26例膝關節周圍巨大惡性腫瘤切除術後的病人行肌瓣移植，隨訪3年-7年，肌瓣全部存活，肢體功能優良，證明了帶蒂肌瓣和肌皮瓣的移植對提高惡性骨腫瘤保肢術的成功率具有重要價值。我們[4]對30例惡性骨腫瘤保肢術併發症患者分析發現7例病人出現切口癒合問題，6例發生於脛骨上端，與該處軟組織相對較薄弱及血運不豐富有關，因而在行脛骨上端惡性骨腫瘤保肢術時有必要同期行腓腸肌內側頭轉位術，以達到即覆蓋假體，又改善區域性血運的目的。
Jeon[5]和Malawer[6]報道了應用腓腸肌內側頭轉移，覆蓋脛骨上端惡性骨腫瘤保肢術後的軟組織缺損，並同期修復伸膝裝置，結果發現可明顯降低傷口併發症，與髕韌帶生物連線，增加膝關節穩定性，改善關節功能，收到良好的治療效果，認為腓腸肌內側頭一期轉移具有操作簡單、併發症少，肌腹大小適宜，可改善區域性腫瘤的控制，供區功能不受影響，尤其對於人工關節置換術後使用化療者更為適合。我院自1996年對20例脛骨上端惡性骨腫瘤行保肢術的同時一期行腓腸肌內側頭前移術，結果發現本組患者除1例患者術後脛骨前部面板壞死，經清創後行遊離植皮而癒合外，餘19例術後切口均一期癒合。因此我們認為腓腸肌內側頭前移術應該成為脛骨上端惡性骨腫瘤保肢術的一個重要組成部分，即使術後面板出現問題，也為植皮等後續處理提供一個血運良好的軟組織條件。
四、同側鎖骨翻轉修復肱骨近端腫瘤性骨缺損
肱骨近端是組成肩關節的重要組成部分，也是骨腫瘤常見的好發部位。瘤段切除後修復骨缺損的方法也較多，很難評價某一種方法為最佳選擇。但臨床治療過程中均存在許多併發症和問題[2]，尤其是肩關節的功能。
1992年Winkelmann等[1]率先報道了應用同側鎖骨修復肱骨近端腫瘤性骨缺損的方法。1996年Wozniak等[3]應用該方法治療了3例肱骨近端骨腫瘤（2例骨肉瘤，1例Ewing肉瘤），切除肱骨近端的長度為12~14cm。隨訪10個月―3年，發現翻轉的鎖骨與肱骨殘端於術後3個月即可癒合，肩關節的功能受限，手、肘的功能正常。Ozaki等[4]報道了應用翻轉的鎖骨及帶蒂的腓骨聯合治療1例肱骨近端骨肉瘤，術中儲存鎖骨周圍軟組織及骨膜，術後3個月骨癒合良好，肩關節功能評分為26分。嚴世貴等[5]應用該方法治療11例患者（6例為遊離鎖骨移植，5例為帶骨膜鎖骨移植），其中3例固定鎖骨於肩胛岡。結果發現11例骨連線處均癒合，遊離鎖骨的癒合時間平均為11.2個周，帶骨膜的癒合平均時間為7.1周，1例帶骨膜的鎖骨術後發生骨折。術後肩關節的功能較差，手、前臂及肘關節的功能基本正常。我們應用同側遊離鎖骨修復6例腫瘤性肱骨上端缺損，所有患者均順利完成手術，手術時間為2~3小時，術中輸血量為400ml~800ml。5例患者隨訪6~40個月。1例死亡，1例骨鉅細胞瘤患者於術後8個月不小心跌到致翻轉鎖骨骨折，外固定4個月後骨癒合。另3例移植鎖骨與肱骨骨癒合良好，2例顯示鎖骨增粗。隨訪時發現患者均保持了良好的肘關節、腕關節及手部的功能。肩關節保持了一定前屈、後伸功能，外展功能受限。因此我們認為該方法是一種修復肱骨近端腫瘤性骨缺損的可行的手術。該手術減少了手術操作，可在同一擴大的術野中進行，尤其對骨骺未閉合的患者無法採用其他方法修復肱骨近端骨缺損時；另外因同側鎖骨移植勿需增加患者的經濟負擔，因此也是患者樂於接受的該手術方法的一個原因。我們在臨床應用過程中還發現翻轉的鎖骨可使肩關節自然的稍外展，避免了術後上肢與胸壁的緊密接觸。選擇該手術時應注意腫瘤侵襲範圍不宜超過肱骨長度的1/2或10~14cm。鎖骨翻轉後會造成肩部外形受損，有學者發現鎖骨經骨膜剝離移位後可留一下鎖骨骨膜管，數日後可再生出纖細的鎖骨，再生鎖骨將有助於恢復原肩部的外觀，重新成為頸部肌肉的附麗處。
翻轉鎖骨骨折是該手術最常見的併發症，所見的文獻報道中均有病例發生。有學者認為保留鎖骨骨膜可以有效預防骨折，同時提高骨癒合率。但Ozaki與嚴世貴等所報道的鎖骨骨折患者均保留了骨膜。我們的體會是在翻轉鎖骨與肱骨殘斷處增加植骨量和延長外固定的時間，可以促使骨癒合，並預防骨折發生。
五、皮質外骨橋在腫瘤性假體置換中的應用價值
近年來惡性骨腫瘤的外科治療有了根本的轉變，使保肢手術已成為惡性骨腫瘤外科治療的主要發展方向，截肢相對少見。特別是隨著基礎研究及生物工程學的密切合作，使臨床醫師可以在最大限度地切除腫瘤的同時，保留住肢體的功能。臨床的研究結果證明儘管有許多方法可以修復腫瘤性骨缺損，但就功能而言，腫瘤性假體置換術是最理想的選擇。有學者認為腫瘤性假體會產生磨損碎屑，導致假體鬆動，造成隨後的手術失敗。因此預防腫瘤性假體產生的磨損碎屑所致的假體鬆動成為目前臨床的研究重點[1]。為此我們自1997年將皮質外骨橋的方法應用於臨床，以預防腫瘤性假體的術後鬆動。
為避免假體鬆動的發生，可應用多種方法在骨與假體接合部位形成皮質外骨橋（extracortical bridge），以轉移骨與假體接觸間的應力，並保護骨水泥，使之與關節磨損所產生的碎屑相隔離。Kasle[3]等對19例股骨下端旋轉鉸鏈式人工膝關節的隨訪過程中發現16例出現皮質外骨橋，厚度約為0.5-0.7cm，他認為皮質骨外骨橋可以增加人工膝關節的穩定性。Virolainen[5]等在狗的實驗中，將自體骨包繞於股骨與假體接觸處，以不植骨為對照；結果發現實驗側的各項生物力學指標明顯高於對照側，他認為若不植骨，在假體與骨之間僅有少量骨橋形成，而植骨可獲得理想的皮質外骨橋，明顯增加了假體的穩定性。預防假體無菌性鬆動發生的另一種方法是使用一些生物或非生物材料覆蓋的假體。最早應用的是羥基磷灰石覆蓋假體，羥基磷灰石與骨骼有相似的晶體結構，可被用做生物學相容的支架，使新骨長入，形成新骨與假體結合。Unwin[3]研究了53例病人（29例為第一次手術，24例為翻修手術），應用漿噴羥基磷灰石覆蓋假體修復股骨近端、遠端、脛骨近端腫瘤切除後的骨缺損，他們測量了新骨形成的長度和新形成骨與置入杆間可透放射線的寬度，術後平均隨訪14個月，發現44例病人中，31例有新骨形成，其中有25例有骨長入。在27例股骨遠端假體中，有21例有新骨長入；在隨診超過2年的病例中，影像學顯示在羥基磷灰石溝間有骨骼重塑及骨小樑形成；骨骼重塑說明形成的新骨與假體表面結合，二者同時承受了應力[11]。
我們自1997年應用經特殊工藝將氧化鋁噴塗於假體柄部和髓內針表面的腫瘤型假體，有實驗證明氧化鋁塗層假體與骨結合緊密，骨組織能長入塗層表面的微孔內，表明該型假體有誘導骨形成的作用[6]。同時將術中切除的正常骨質修建成骨條捆紮於假體與截骨端處，以利於皮質外骨橋的形成，防止假體鬆動。通過對36例患者的臨床應用及觀察，發現術後3～6個月，皮質外骨橋即可形成，隨著肢體負重的增加，骨橋會逐漸增粗，並向遠端延伸，本組病例中有1例患者的骨橋長度達13cm。此外我們還發現骨橋的形成主要集中在骨骼的後側及兩側，其原因可能與肢體的應力有關，因此術中鋪放骨條時應儘量將放置在骨質的後側和兩側。通過分析並未發現皮質外骨橋的形成會影響術後患肢的功能。本組的假體鬆動率僅為5.7%，1例發生於術後7年，該患者系股骨下段骨鉅細胞瘤，術後可見明顯的皮質外骨橋形成，術後6年時發現肢體變短，X線片示骨橋與假體之間出現空隙；術後7年翻修術時發現假體周圍有大量的金屬磨屑；另1例的發生與切口的反覆滲出和無皮質外骨橋形成有關。因此應用表面噴塗氧化鋁的假體和術中利用骨條形成皮質外骨橋對於預防術後的假體鬆動有重要的意義。需注意的是術中捆紮骨條應在假體連線之前進行。因該方法操作簡便、易於掌握、不增加手術創傷，且臨床效果可靠，故有一定的臨床應用推廣價值。
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