四、操作規程
1、術前檢查及準備：詳細詢問病史，仔細閱讀術前CT、MRI攝片，嚴格遵守腫瘤消融治療技術操作規範和診療指南，正確掌握腫瘤消融治療技術的適應證和禁忌證，根據患者病情、可選擇的治療手段、患者經濟承受能力等綜合判斷，決定治療方案。實施腫瘤射頻消融治療前，應當向患者和其家屬告知治療目的、治療風險、治療後注意事項、可能發生的併發症及預防措施等，並簽署知情同意書。山東省千佛山醫院腫瘤微創科鄭昭敏
（1）患者術前評估及化驗檢查：腫瘤患者ECOG評分3分以下。複查血常規、血型、肝腎功能、出凝血時間全套。
（2）術前其它檢查：主要包括監測生命體徵如血壓、脈搏等，接受常規胸部X線檢查（觀察有無肺氣腫、胸膜肥厚)和心電圖、腹部B超等檢查。如臨床考慮需經過肺進行近膈頂部肝區或肺部腫瘤射頻消融治療，還需檢測肺功能。
（3）術前準備：術前禁食禁水6小時。術前排空膀胱。準備好靜脈留置針，開通靜脈通路。對於高度緊張的患者，囑其放鬆，可於術前1小時口服地西泮10mg。向患者解釋射頻消融治療目的，儘量選擇仰臥位，避免斜位。呼吸以平靜吸氣末閉氣為宜。有明顯咳嗽影響操作者，術前1小時服用可待因30mg。如有使用抗凝藥物（比如阿斯匹林等），至少應在射頻消融治療前72h停用。術前30分鐘至1小時，肌注哌替丁針75-100mg鎮痛。 （4）物品準備：射頻治療儀（包括冷卻迴圈儀）、射頻治療針、靜脈切開包、冰塊、咪唑安定5mg；5ml注射器或者10ml注射器、18G靜脈留置針、2％利多卡因、碘酒和棉籤、膠帶、腹帶、血壓計和聽診器、無菌手套。必要時備血漿或血小板。手術室應有吸氧、吸痰、心電監護和除顫儀，備好搶救藥品。
2、操作方法
強調應在影像技術引導下進行操作，以保證治療的安全性、準確性和有效性。消融範圍應力求包括0.5 cm以上的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌，在鄰近肝組織及結構條件許可下建議擴大瘤周安全範圍達1cm或以上。操作步驟如下：
（1）儘量選擇仰臥位。連線好電極和主機之間的射頻線和電極板，術前需常規預先將電極貼膜貼至雙側大腿無毛髮部位。
（2）面板常規消毒,鋪無菌洞巾，2％利多卡因區域性麻醉應達肝包膜。事先估計射頻消融可能引起中重度疼痛時，強烈建議在靜脈麻醉下進行，以確保射頻消融平穩進行。 （3）必須在影像引導和監控下施行，可反覆多次治療多發病灶；治療中密切觀察患者的情況，及時發現可能存在的併發症。
（4）在射頻消融過程中，應進行生命體徵的監測；一般一個治療過程約8～12分鐘,較大病灶需維持24分鐘甚至更長；到預定時間機器會自動停止消融；消融完成後, 拔針時進行鍼道消融，防止術後出血和腫瘤沿針道種植；根據情況決定是否消融其他位置。
（5）腫瘤消融治療過程中應嚴密觀察有無內臟出血、氣胸、胃腸穿孔等併發症的發生。
五、射頻消融療效的評估及隨訪
建立和健全腫瘤射頻消融治療的技術評估及隨訪制度，並按規定進行記錄。消融治療後應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應積極補救治療，提高射頻消融治療的療效。評估區域性療效的規範方法是射頻消融後一個月左右，採用對比增強CT/MRI 或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融 (Complete ablation)。而對於病灶有較多碘油沉積的病人可選用MRI增強檢查，可以避免碘油的偽影，比CT更加準確。獲得完全消融的病灶表現為完全無血供即表現為無增強。若消融不完全，可給予補救治療。若經3次消融仍不能獲得完全消融，應放棄消融療法，改用其他治療。
六、注意事項
1.術前肝功能失代償、出凝血時間顯著延長，須備血漿，必要時需輸血小板或凝血因子。對於有凝血障礙的肝硬化患者，給予小劑量的重組因子VIIa治療；對於血小板計數<50000/mm3，PT延長大於4秒，肝功能失代償患者可輸注血漿和血小板予以糾正。
2.術前須預先反覆多次訓練患者屏氣動作，以配合操作。射頻治療針進入肝臟後絕對不得攪動。
3.術後12小時內應常規監測生命體徵，先每30 分鐘至1 小時監測1次，如平穩改為每2小時1次。期間若血壓下降合併有出血徵象，應考慮使用止血藥物、輸血（如濃縮紅細胞、血漿或血小板），必要時請外科會診手術探查。
4.有心臟瓣膜性疾病患者或者有菌血症風險者需要預防性給予抗生素；若術中經肺治療膈頂部肝臟腫瘤或肺部腫瘤，可術前預防性使用抗生素及術後抗生素治療。
5.患者在射頻治療過程中不能移動身體，這對於完成手術、減少併發症十分重要。
6.安裝心臟起博器的患者，應在密切心電監護下進行。
7. 囑患者術後一週之內避免重體力勞動和劇烈體育活動等。
8.必須簽署知情同意書。射頻消融治療有如下風險：麻醉意外如心跳驟停、過敏反應等；射頻治療部位出血、肝臟破裂、氣胸、休克、感染性或血性胸腔積液；損傷神經、腎、腎上腺、胰腺等；損傷胃、結腸引起穿孔可能；膽瘻、膽汁性腹膜炎、肝膿腫；電極面板灼傷；射頻消融治療失敗，針道種植轉移，術後復發可能；射頻後出現門靜脈栓塞是一個主要的死亡原因，尤其見於肝硬化患者。以及其他不可預料的意外。
9.幾種常見併發症的防治:
(1)迷走神經反射:射頻產熱對肝包膜及肝內迷走神經刺激所產生的迷走反射,可引起心率減慢、心律不齊、血壓下降,嚴重者可導致死亡。術前可給予阿托品或山莨宕鹼進行預防。如術中出現迷走神經反射,可給予阿托品或山莨宕鹼治療。
(2)肝內外膽管的損傷:第一肝門區肝癌射頻熱凝應避免傷及較大的膽管，因此熱凝範圍不宜過大。
(3)肝周空腔臟器的損傷:尤其對於曾有手術史或影像檢查發現腫瘤侵及周圍空腔臟器時,射頻熱凝尤應謹慎,要防止為完全熱凝腫瘤而傷及空腔臟器造成內或外瘻等嚴重併發症。
(4)內出血:對於緊靠肝表面或突出肝外的肝腫瘤,穿刺時不可從腫瘤表面刺入,而應通過無瘤肝組織再穿入瘤組織。術中和術後需給予止血藥物，治療後即給予腹帶胸腹部加壓包紮。
(5)氣胸:術中在B超引導下穿刺針儘可能避免穿入胸腔,術後注意觀察呼吸是否平穩,如有呼吸困難應予急診胸片以明確診斷,少量氣胸且呼吸較平穩者可待其自行吸收,若肺壓縮超過30％或呼吸困難明顯者應立即給予胸腔閉式引流。
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