極外側型腰椎間盤突出症
極外側型（又稱最外側型）腰椎間盤突出症是腰椎間盤突出症的一種特殊型別，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發出的神經根。本症最早由Abdullah等於1974年首次報道，其發生率各家報告並不一致，大約佔腰椎間盤突出症患者總數的1％～11.7％，平均為10％左右。以往對於這一特殊病症的認識不足，故臨床上常因漏診、誤診而導致腰椎手術失敗。隨著影像診斷學尤其是CT技術的不斷髮展，對極外側型腰椎間盤突出症的臨床總結逐年增多，但仍有必要撰文詳細介紹，以引起大家重視。
發病原因
由於腰椎間盤退行性變及突出在極外側而引起一系列臨床症狀。
發病機制
腰骶神經根一般在相應椎間孔的內上方由馬尾神經發出，於椎管內走行一段距離後即進入神經根管內，然後由相應椎間孔穿出。椎間孔外側有一個間隙，稱做極外側間隙（farlateralspace），該間隙的前方為椎體和椎間盤，約佔腰椎橫徑的30％～40％，表面有後縱韌帶附著，後方為黃韌帶，外側為橫突間韌帶。神經根自椎間孔發出後即進入極外側間隙，於椎間盤的後方橫穿而過。在這一間隙中，硬膜外脂肪和靜脈均很豐富，神經根和後根神經節的背側常由靜脈所覆蓋，再往外側靠近橫突間韌帶處則可發現根動脈和根靜脈。經解剖學研究發現，腰椎椎弓根由椎體的發出部位自腰1～腰5逐漸偏向前外側，與此同時，橫突由椎弓根的發出部位亦逐漸趨向前方。由於腰椎椎弓根由上至下逐漸增粗並逐漸斜向外側，椎弓根的寬度也隨之增加。根據以往文獻中記載，神經根在椎間盤後方穿出椎間孔橫向走行。但根據Fournier等的觀察，神經根在神經根管內的走行實際上是由內上至外下斜行走行，其角度幾乎達到垂直。相比較而言，第1～3腰神經在神經根管內的走行角度更為垂直，在椎間孔外的走行路線則位於椎間盤的後外方；而第5腰神經在神經根管內的走行方向為斜行，行程也更長，其椎間孔外的走行位置恰好位於腰5～骶1椎間盤的外側。這樣，當上位腰椎的椎間盤向椎間孔外突出時，距離其後方的神經根較遠，不易造成壓迫；而在下腰椎神經根，受壓的機會顯然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1極外側間隙減小，無疑增加了腰5神經根受壓的機會。
根據突出髓核所在位置可將極外側型腰椎間盤突出症進一步分成兩種型別，即椎間孔內（intraforaminal）突出型與椎間孔外（extraforaminal）突出型。由於髓核自纖維環內突出後即向外上方對將發出椎間孔的神經根形成壓迫，而神經根由於椎弓根和（或）椎間孔韌帶的限制移動餘地很小，很容易受壓而引起症狀。與臨床上最常見的後外側型椎間盤突出有所不同的是，其壓迫部位是在上一椎間隙神經根出椎間孔處或椎間孔外，即腰3～4椎間盤突出壓迫腰3神經根，腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出分別壓迫腰4和腰5神經根。另外，其在各間隙的發生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見，其次為腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中發生在腰3～4者比例相對較高，而後外側型椎間盤突出則絕大多數發生於腰4～5和腰5～骶1。極外側型腰椎間盤突出一般不會累及骶神經根。
腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床症狀。由於後根神經節常與神經根一道同時受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當嚴重。腰1～腰3神經根受累時將引起髖部、腹股溝區及大腿前側的疼痛。部分患者還可出現股四頭肌的萎縮。
在部分病例，直腿抬高試驗可呈陽性。關於直腿抬高試驗的陽性率，各家報道不一。Broom報道13例，其中有10例為陽性。Jackson和Glah報道16例，直腿抬高試驗陽性者佔8例。Epstein統計了170例極外側型腰椎間盤突出病例，直腿抬高試驗陽性者佔94％。而在Abdullah等治療的一組138例中，直腿抬高試驗陰性者佔65％，如果將其餘35％直腿抬高試驗陽性者中合併椎管內椎間盤突出、嚴重椎管狹窄以及以往手術遺留瘢痕等影響因素考慮在內，則陰性率竟高達85％～90％。 Epstein等報道，多數患者在站立及行走時可誘發腰痛及下肢放射痛。Kanogi和Hasue檢查的26例患者中有22例在腰椎後伸時誘發疼痛。Abdullah等則發現，脊柱向患側彎曲時將誘發疼痛，並認為這一體徵較為可靠。當上位腰神經受壓時，股神經牽拉試驗多為陽性，但有學者認為這一體徵並非特異性的。此外，神經根的受壓還可產生相應的運動、感覺障礙和反射減弱。
伴有先天發育性腰椎椎管狹窄的病例不僅發病早，且症狀明顯為重。 根據病史及臨床症狀和體徵，普通X片、脊髓造影不能明確診斷時。臨床診斷主要依據CT、椎間盤造影、MRI檢查及實驗室檢查方能確診。
Skouen等對143名腰椎間盤突出症患者進行血清及腦脊液的生化測定，發現腦脊液總蛋白、白蛋白、IgG含量、腦脊液與血清白蛋白比值以及腦脊液與血清白蛋白IgG比值均隨椎間盤突出位置的由內向外逐漸增加，其相關性具有統計學意義，認為這一現象系血漿蛋白自神經根中漏出所致。
由於本病的臨床表現與上一間隙的後外側型椎間盤突出基本相同，故診斷主要依據影像學檢查。影像學檢查還有助於排除可引起類似症狀的其他疾患，如側隱窩狹窄、腹膜後血腫、腹膜後腫瘤、神經根畸形或腫瘤等。
1、X線平片：一般認為X線平片對於極外側型椎間盤突出無診斷價值。
2、脊髓造影：由於蛛網膜下隙終止於後根神經節，脊髓造影很難顯示極外側型椎間盤突出，因而脊髓造影和X線平片一樣，主要用來排除其他病變。因此，當患者存在神經根卡壓症狀而脊髓造影結果為陰性或與臨床表現不符合時，應高度懷疑椎間孔內、外的椎間盤突出。還有人主張行神經根造影，但臨床應用較少。
3、椎間盤造影：對於椎間盤造影的診斷價值一直存在不少爭論。曾有一組77例椎間盤造影，診斷正確率為92.2％，但操作較為複雜，故未普遍應用。
4、CT檢查：CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤突出的位置和程度，因而隨著這一影像學技術在臨床上的廣泛應用，有關極外側型椎間盤突出的報道亦明顯增多。呈軟組織密度突出的椎間盤髓核與硬膜囊及硬膜外脂肪具有較好的對比度，但當突出物位於椎間孔內或椎間孔外時，其鄰近的神經根和（或）後根神經節與之密度大致相等，可能會給診斷帶來一定困難，甚至誤診為腫瘤。再者，CT檢查如未包括椎弓根下方層面，也可能會導致診斷遺漏。因此，應採用包括上、下椎弓根在內的薄層掃描，以免遺漏，必要時還應行冠狀面重建。CT椎間盤造影能進一步提高診斷的正確率，可酌情選用。Segnarbieux等認為，當CT檢查結果懷疑極外側型椎間盤突出而診斷又難以確定時，應行CT椎間盤造影。一項對各種影像學檢查方法的比較研究結果顯示，脊髓造影的診斷正確率僅為12.5％，椎間盤造影為37.5％，CT檢查與CT脊髓造影均為50％，而CT椎間盤造影的診斷正確率則高達93.8％。但Epstein等則認為，CT脊髓造影要優於單純CT檢查。此外，還有學者報道部分椎間孔外椎間盤突出CT檢查表現為真空現象，即突出的髓核內有空氣存在。
5、MRI檢查：多平面MRI技術對椎間孔結構的顯示比較理想，突出髓核與神經根之間的界線也比CT檢查影象更為明確，但MRI影象對突出髓核的良好顯示常常取決於檢查方位及平面的選擇。Grenier等對已經CT檢查明確診斷的33例34處椎間盤突出行MRI檢查，結果在矢狀面上有3例病變未得到顯示，而在橫斷面和15°～30°冠狀面上均被顯示，其中15°～30°冠狀面像不僅對椎間盤突出的顯示最為清晰，而且可準確反映神經根受壓的情況。該學者還發現較粗大的神經根及擴張的靜脈叢易與遊離在椎間孔內的髓核混淆。
從理論上講，MRI對神經根受壓部位及程度的顯示應更為滿意，但根據文獻報道，這一技術在極外側型椎間盤突出診斷方面的應用遠不及高分辨CT掃描普遍。其原因可能為，MRI矢狀點陣圖像常未包括椎間孔，掃描層厚也高於CT掃描。
非手術治療
如患者症狀輕微且無明顯神經學體徵，可採用非手術治療，其主要方法包括臥床、制動、物理治療及藥物治療等。但由於極外側型腰椎間盤突出症臨床症狀多較嚴重，因此需行手術治療的機會也更多。Epstein認為，大約10％的患者經6周保守治療後可取得滿意療效。在諸多非手術療法中，絕對臥床休息及牽引仍為最簡便易行且療效穩定的措施。
手術治療
關於極外側型腰椎間盤突出症手術治療的方法各家報道並不一致，其療效尚難以相互比較。但一般認為，應根據具體病例的病理解剖特點選用最為安全、有效的術式。
1、椎板間開窗術：後正中切口入路及在此基礎上的椎板間開窗在腰椎間盤突出症的手術顯露中最為常用，術中應充分顯露相應椎板及小關節的全部，在切除椎板下緣的同時還應將小關節的內側緣，尤其是下一椎體上關節突的內側緣以及椎弓根的上緣一併切除。神經根在神經根管內由內上至外下斜行走行，故向上顯露可達位於神經根管內上方的突出髓核，向外則顯露位於神經根管外下方甚至椎間孔外的突出髓核。其中腰5～骶1水平神經根管較少發生狹窄，椎弓根間距亦較寬，故採用此術式一般可使突出髓核得到較好顯露。但是，由於對椎間孔外的突出髓核顯露不夠理想，非直視下硬性將其摘除（特別是當合並神經根管狹窄時）很容易造成神經根的損傷。
2、經峽部椎板間開窗術：系在通常施行椎板間開窗術間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分，但小關節仍予保留，即腰4神經根受壓時在腰3～4間隙施術，腰5神經根受壓時在腰4～5間隙施術。這一術式無法同時探查中央椎管及神經根管內口病變，僅適用於定位十分明確的單純極外側型突出。
3、椎間孔切開術：當對神經根受卡壓部位尚不十分明確時，可沿神經根走行方向切開椎間孔以使神經根得到更好的顯露，由於小關節切除範圍較大，常需同時行腰椎融合術。因此，本術式僅僅適用於合併腰椎不穩、需通過一側小關節行介面內固定的病例。
4、全小關節切除術：當患者合併嚴重神經根管狹窄時，甚至需將小關節全部切除，如此可清楚地暴露整條神經根和神經節。但這一術式容易導致手術後腰椎不穩，因此一些學者認為當合並退行性腰椎滑脫時或施行全小關節切除術後應同時行腰椎融合術。即使程度很輕的術後腰椎不穩也會對手術療效造成不利影響，因此當小關節被全部切除後，無論患者是青年人還是老年人，均應行腰椎融合術，融合的方式除可採用傳統的後外側融合、後路椎體間融合及小關節融合等術式外，目前已開展的單枚斜向介面內固定器頗受歡迎。
5、椎管成形術：即經椎弓峽部行一側或兩側椎板整塊切除，行椎管內減壓及椎間盤切除後再將椎板植回原位以重建腰椎穩定。此術式優點雖多，但關鍵是應注意對植回椎板的固定，以防意外。
6、外側開窗手術：對突出髓核位於椎間孔內偏外側和（或）椎間孔外的病例可行外側開窗手術，即切除椎弓峽部的外側緣及小關節的上外側緣。這一術式的優越性在於最大限度地保留小關節的完整，減壓時應同時切除橫突間韌帶的內側部分和位於椎間孔外口的黃韌帶。外側開窗手術還可與切除內側小關節的椎板間開窗或經峽部椎板間開窗手術聯合應用，以在最大限度保留腰椎穩定結構的基礎上完成對神經根的充分顯露。從理論上講，此種術式的優越性頗多，但在實際操作上經後正中切口入路顯露椎間孔外病變難度較大，且視野欠佳，這無疑增加了神經根損傷的危險性，因此，臨床上不宜選用，除非該解剖段合併腫瘤、畸形等病變時。
7、旁正中切口入路手術：適用於單純極外側型椎間盤突出。手術經旁正中切口由多裂肌和最長肌之間進入，直達小關節和橫突間韌帶深面的極外側間隙，小心牽開神經根後即可發現突出於椎間孔外的髓核。保證這一手術成功的關鍵在於熟悉區域性解剖：後根神經節通常位於椎間孔內，在其遠端，前、後根會合成腰神經後立即發出後支和前支。前支緊貼椎弓根尾部的後外側向腹尾側斜向走行並通過椎間隙表面，後支的走行方向則偏向後側和背側，分成內側支、外側支和肌支穿入極外側間隙。在穿出椎間孔的神經根外側尚有節段血管伴行，其中以與腰神經後支的外側支伴行的節段動脈的終末支最為重要，伴行的靜脈頗多變異，常環繞神經根形成靜脈叢。手術中應避免上述結構的損傷。當突出髓核位於腰5～骶1水平時，切除髂骨翼上緣將有助於顯露。但也有學者報道，在肥胖患者，顯露較為困難。
8、顯微外科手術及經皮椎間盤切除術：Darden等經旁正中切口在顯微鏡下切除突出髓核，認為這一方法的優點為視野清楚和神經根損傷危險性小。但近年來發現此種操作技術誤傷率高及療效欠佳，已不再為大家所選用。而經皮椎間盤切除術因適應證範圍窄故臨床應用較少。
9、前路椎間盤切除術：一些學者採用經腹腹膜外椎間盤切除，但由於不能在直視下處理神經根，且需同時行腰椎融合，故未廣泛應用。
10、保留小關節的後路擴大減壓及髓核切除術：作者發現，絕大多數病例均合併有發育性腰椎椎管狹窄，並構成其發病早及易發病的主要解剖因素，因此主張在切除髓核的同時擴大椎管，操作不應超過小關節，對伴有小關節畸形及根管狹窄者僅僅切除關節突內側部分即可，此時對突出的髓核，無論是外側型還是極外側型均易摘除。對個別與硬膜粘連甚至已進入硬膜囊內的髓核，亦可通過切開硬膜囊在直視下摘除，對一般性病例仍以此種術式為首選。
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