乳腺癌居女性惡性腫瘤發病之首。目前乳腺癌治療採用的是以手術為主、其他治療為輔的綜合治療，其中內分泌治療在輔助中居於非常重要的地位。內分泌治療的方案選擇與卵巢功能狀態密切相關，同時乳腺癌的各種輔助治療對於卵巢功能的評估又會帶來一定的影響，因此，卵巢功能的評估在臨床上對於乳腺癌的治療居於較重要的地位，有時卻會成為一個難點。本文將從婦科內分泌醫生的角度對乳腺癌治療中卵巢功能的評估進行評述。
生理狀態下絕經判斷及卵巢功能評估
卵巢功能主要通過檢測患者的卵巢儲備功能進行評價。卵巢儲備功能是卵巢皮質區卵泡生長髮育形成可受精卵母細胞的能力，通常包括卵巢記憶體留卵泡數和卵母細胞的質量兩方面。是衡量女性卵巢功能和生育能力的重要指標。當卵泡耗竭時即為絕經。
1、絕經判斷
絕經是一個回顧性概念，一般需要在最後一次月經12個月之後方能確認。絕經的平均年齡世界各地差別並不大，多在50歲左右。調查顯示，我國婦女的絕經年齡平均在49.5歲左右，美國婦女的絕經年齡平均為51.4歲。40歲以前絕經稱為卵巢早衰。目前尚無婦女絕經年齡分佈的大樣本研究報告。根據筆者參與的一項涉及全國14家醫院共計1641名婦女的調查，大部分婦女在45~55歲絕經，佔調查婦女的90.2％；45歲前絕經者佔8.6％；55歲仍未絕經者僅佔1.2％。在該調查中，絕經的最大年齡為57歲。從把握度看，將60歲以上婦女視為絕經後是可靠的。
生理狀態下絕經的判斷是比較容易的。適當年齡的婦女閉經12個月以上，就可以考慮為臨床絕經；結合特徵性的內分泌改變，即可作出絕經診斷。絕經是卵巢，這個女性特有的性腺，本身衰竭，所以卵巢分泌的雌激素下降；而指揮卵巢的上級――下丘腦和垂體功能仍然正常，由於負反饋的作用，因而表現為垂體分泌的促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黃體生成素（luteinizinghormone，LH）升高並以FSH升高為主。因雌激素除了卵巢來源外尚有腺外轉化，受影響因素眾多，如肥胖絕經後婦女的雌激素水平相對較高，所以FSH水平成為判斷絕經的更可靠指標。通常將FSH>40IU/L判斷為卵巢功能衰竭（絕經）。
不同年齡段婦女發生閉經或月經失調的意義不同。對於45歲以上婦女，若閉經12個月並伴有絕經相關的症狀如潮熱出汗、失眠或情緒障礙等，很可能就是絕經而非其他疾病引起，因此建議不必做更多的診斷性評估。對於40~45歲的婦女，發生上述情況，推薦進行與任何月經稀發和閉經的女性同樣的內分泌檢查，如血βHCG以除外妊娠、血清催乳素以除外高催乳素血癥、血促甲狀腺激素以除外甲狀腺功能亢進。對於40歲以下的女性，建議完整地排查月經異常的原因。
在首個AI輔助治療研究ATAC中就採用了這樣嚴苛的絕經標準：對於60歲以上婦女，直接視為絕經後；60歲以下的婦女則需在停經時間和激素水平上均達到絕經的標準方可視為絕經。
絕經年齡受遺傳及其他一些因素（如吸菸）影響。2013年的一項研究發現，BCRA突變的攜帶者更容易發生提前絕經，這是卵巢儲備功能低的一個強烈的提示指標。對於接受化療的患者，化療將造成卵細胞損傷，BCRA突變的女性卵細胞可能更容易因化療發生凋亡，提示BCRA突變可能是更敏感的卵巢儲備功能指標。超過35歲的BRCA突變攜帶者在乳腺癌化療後如出現閉經，則發展為永久性閉經的風險更高，但BRCA突變並不增加化療所致閉經的發生機率。
2、卵巢儲備功能評價
生理狀態下，評價卵巢儲備功能包括如下指標：
（1）年齡：卵巢功能隨年齡增長而下降已是共識。青春期卵母細胞數量約為300000個，至35歲時已降至25000左右，一般認為36歲以後生育潛能明顯下降。但由於個體差異性的存在以及受到多種因素的影響，女性卵巢衰老的速度不等，絕經年齡變異很大，且不可預測。年齡只能作為預測卵巢儲備功能評價的粗略指標，需結合其他預測指標綜合評估。
（2）基礎狀態下的指標檢測：包括FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）、FSH/LH值和抑制素B（INHB）等。卵巢分泌的各項性激素及其上級――垂體分泌的促性腺激素呈週期性變化，一般把月經週期第2-4天的激素水平稱為基礎狀態。一般認為基礎FSH>10IU/L是判斷卵巢儲備下降的標準，當基礎FSH>20IU/L不再進行輔助生殖。在卵巢儲備下降過程中，基礎E2升高早於基礎FSH升高，但具體基礎E2升高的標準並不統一。有研究認為FSH/LH值升高較基礎FSH更敏感，但也有不同意見。這些指標常需要綜合考慮。
INHB是由卵巢中的小竇狀卵泡顆粒細胞分泌合成，受FSH調節，又反饋性抑制FSH。卵巢儲備能力減退的婦女首先表現為INHB下降，然後才是FSH升高。因此認為INHB是預測卵巢儲備的直接指標。但INHB測定開展時間並不長，尚無公認的標準。
（3）抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）：AMH為轉化生長因子β超家族的成員，在女性僅在卵巢表達，在竇前卵泡和小竇狀卵泡中的顆粒細胞上分泌最強，能夠反映生長卵泡的數量，是預測卵巢儲備很好的標誌物。AMH隨年齡增加而下降，至絕經前5年已不能測及。AMH水平不受下丘腦-垂體-卵巢軸反饋調節的影響，在月經週期中較穩定，在妊娠和服用避孕藥等時亦可保持恆定。與前述指標相比，AMH測定不受月經週期限制且在卵巢儲備下降過程中，AMH下降比FSH等激素水平的變化出現更早，靈敏度高，準確性高。遺憾的是，目前臨床應用仍不夠廣泛。
（4）卵巢超聲檢查：包括竇卵泡計數（antral folliclecount，AFC）、卵巢體積、卵巢平均直徑和卵巢基質血流，其中以AFC最為常用。基礎AFC為早卵泡期陰道超聲下檢測到的直徑2~9mm的竇卵泡數目。竇狀卵泡是成熟卵泡的前體，其數目能夠間接地反映卵泡池中剩餘的原始卵泡數。理論上，通過經陰道超聲獲得AFC可以相對準確地反映卵巢儲備功能，但AFC僅能反映出卵泡數量，不能反映出卵泡質量，患者的妊娠結局可能更大程度上取決於卵泡質量。而且，受檢查醫生技術水平及不同女性盆腔環境等的影響，AFC檢測的誤差常較大，往往不能廣泛應用於臨床。
（5）卵巢刺激試驗：如氯米芬刺激試驗（CCCT）、外源性FSH卵巢儲備試驗（EFORT）或稱FSH 刺激試驗（FCT）和促性腺激素釋放激素激動劑刺激試驗（GAST）。各種卵巢刺激試驗優於單項基礎激素測定，但是檢測耗時、費用較昂貴。
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