肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是由肺炎支原體(Mycoplasma
pneumoniae，MP)引起的以發熱為主症的間質性肺炎，是小兒及成人肺炎的常見型別，發病季節以冬春秋季為多，可造成小流行，老幼皆可發病，但5～15歲多發，文獻報道MPP佔社群獲得性肺炎的30％～36.7％，約佔非細菌性肺炎的30％以上，或各種病原體肺炎的10％～20％，佔兒童和青少年肺炎的50％。本病和支氣管哮喘的發作有密切關係，研究表明反覆支原體感染可導致肺間質纖維化，並常伴有多器官、多系統的損害，如慢性支氣管炎、嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合徵、多發性關節炎、神經系統綜合徵以及免疫調節功能失常，有50％MP感染者可以合併其他病原體的感染。西醫治療以紅黴素為首選，該藥對消除支原體肺炎的症狀及體徵效果明顯，療效肯定，但消除支原體微生物不理想，易出現胃腸道反應，還可造成肝臟損害，且療程長，常使患者難以接受或治療中途而廢。MP對大環內脂類抗生素有較高耐藥性，有報道兒童呼吸道感染者中MP對大環內脂類抗生素的耐藥率已超過80％，中藥治療MPP既不產生耐藥性又安全有效，有較廣闊的前景，已引起國內學者的關注，近年來，採用中西醫結合或單純用中藥治療本病，具有療程短、療效肯定且無毒副反應等特點。
1.病原學和流行病學
曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介於病毒與細菌之間的一種沒有細胞壁的病原體，可通過細菌濾器。它是目前唯一能在無生命的培養基上生長繁殖的最小微生物。在瓊脂培養基中生長時，需要含膽固醇的酵母浸出液及20％馬血清。其菌落很小，很少。支原體肺炎超過0.5mm，肉眼不易觀察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP呈球形、桿狀和絲狀等多種形態。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質內含核糖體和雙股DNA。在有氧或無氧條件下生長較其他支原體為慢，接種後5～10天才能見到。能發酵葡萄糖產生乳酸，能產生過氧化酶類溶血素。MP主要通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播，感染後主要表現為上呼吸道感染、鼻咽炎、支氣管炎及肺炎，15％～55％患者無症狀。
2.發病機制
MP的直接侵犯與免疫損傷二者均存在，其損害的嚴重程度及作用時間長短目前尚不清楚，但二者的共同作用結果是可以肯定的。近年研究表明，MPP的發病與免疫機制有關，主要是自身免疫和免疫抑制，包括體液及細胞免疫。MPP的肺外表現機制研究認為：MP抗原與人類的心、肺、肝、腎、腦及平滑肌存在相同抗原結構，當MP感染機體後可生成相應組織的自身抗體，並形成免疫複合物引起交叉免疫反應，導致呼吸道及肺外其他靶器官病變，出現相應症狀。而MPP則是宿主對支原體抗原免疫應答反應增強的結果，引起宿主反應的抗原可能是多糖蛋白的複合物。機體發生免疫應答時可產生多種細胞因子，細胞介導的免疫反應的增強和細胞因子的刺激，引起嚴重的臨床症狀和肺損害，重症MPP患兒存在T細胞免疫功能紊亂和T細胞活化功能障礙。
3.中醫病名
本病是一種傳染性疾病，四季均發，初期有發熱、乾咳、咽痛、頭痛、關節痛、周身不適等表現，後期有刺激性痙攣性咳嗽、氣促、喘憋、咯血絲痰、斑丘疹及多系統受累表現，從中醫病因學角度看，應屬於外感六淫致病;從其具有傳染性、流行性、以發熱為主症、有衛氣營血傳變規律和傷陰動血、內陷生變等病機特點，可歸屬於“時行疫癘”、“時行疫病”、“肺炎咳嗽”、“肺炎喘咳”、“風溫咳”範疇。我們認為據其傳染性特點可歸屬為“時行病”或“疫癘”範疇，亦符合“風溫”及“風溫肺熱”的特點，如陳平伯《外感溫病篇》雲：“風溫為病，春月與冬季居多，或惡風或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴”。但本病四季皆有，非唯冬春才發，故用“風溫”命名似嫌片面，故將其冠名為“時行咳嗽”較為妥當，既明確了外感熱病的屬性，以別於非傳染性疾病，又反映出本病以咳嗽為主症的症候特徵。
4.病因病機
外感時邪和正氣虧虛為本病的兩大病因，外邪侵襲為本病的主要致病因素，時令之風熱、風寒、風燥或非時之感，首犯肺衛，繼則深入氣、營及血分;正氣不足，多因素體薄弱，衛外不固，或因勞倦汗出，一時正虛，或因素食香燥厚味，內有積熱，抗病力弱，外邪乘虛而入，或與內生積熱相合，化火化風，入營動血，肺失宣降，則諸症迭起。
六淫外感，風為先導，挾四季時令之邪上犯，肺為嬌髒，開竅於鼻，上連喉嚨，若肺衛不固，邪氣循口鼻咽喉侵襲於肺，正邪交爭，衛氣鬱遏，肺氣不宣，清肅之令失常，氣逆不降，故為咳喘、發熱、咽痛。風寒、風燥、風熱等邪壅阻於肺，與內有積熱相合，化火生風，上幹肺系，則嗆咳陣發，咳甚面赤喉啞、喘嗽、驚厥、抽搐;熱入營血，熱迫血行，損傷肺絡，則見斑疹、鼻衄、咯血。恢復期正氣漸復，邪氣衰微，肺熱津傷，肺與大腸相表裡，肺傷津虧腸燥則便祕尿赤、咽乾音啞、乾咳氣短。
5.臨床表現
潛伏期為3周，大多數為15～25天，半數無症狀，最初症狀類似於流感，頭痛、流涕、周身不適，乏力，2～3天后症狀加重，出現發熱，惡寒，咽痛，身痛、咳嗽，初為乾咳，後為頑固痙攣性劇咳，日輕夜重，甚至影響睡眠，咳劇可致面部浮腫，咳痰色白質粘或膿性痰，有時帶血絲，可伴胸悶、胸骨後疼痛、頭暈、噁心、身起斑丘疹或結節性紅斑。發熱見於80％以上的患者，熱型不定，體溫常在37.8～40℃之間，可呈弛張熱或稽留熱，熱程1～2周。上呼吸道感染症狀可持續2～3周，肺炎症狀持續4～6周，後為恢復期，可有持續數週的乏力和全身不適症狀。皮疹以斑丘疹多見，亦可見其他疹型形，多見於軀幹及四肢，15％～20％MPP還可在病程開始後出現多形紅斑。查體：陽性體徵較少，嚴重感染者有呼吸困難和發紺，鼻炎常見，15％患者有鼓膜炎，咽後壁充血，頸部淋巴結腫大，肺部聽診可聞及哮鳴音和，偶有溼囉音，有實變者叩診有侷限濁音和支氣管哮鳴音。併發症：常與病毒性疾病併發，如EB病毒、單純皰疹病毒腺病毒和麻疹病毒等，亦可合併衣原體、結核和真菌感染。部分病例可伴有胸膜炎、間質性肺炎、中耳炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎、關節炎、腦炎、肝炎、血小板減少性紫癜及神經系統損害等。MPP引起的腦炎佔兒童腦炎的10％～15％，有昏迷、休克、運動失調和舞蹈症，也可有腦脊髓膜炎，5％的格林巴利綜合徵由支原體引起。近年來，MPP 重症病例不斷增加，表現為持續高熱，經大環內酯類抗生素治療無效，發生縱隔積氣和氣胸，急性期肺壞死，合併胸腔積液和肺不張。後遺症：少見，可有支氣管阻塞和進展性肺纖維化。
6.影像學特點
影像學完全恢復的時間長短不一，有的經治療肺部病變和肺功能恢復較慢，病程較長，甚至發生永久性肺損害。有併發壞死性肺炎、肺不張。應用高分辨CT可發現MPP兒童在病後1～2年的隨訪，肺部影像異常的發生率為37％。肺部高分辨CT異常表現為: “馬賽克”灌注，細支氣管擴張，支氣管壁增厚，血管分佈減少，呼氣相示氣體瀦溜。
7.實驗室及其他檢查
血象：WBC總數正常或稍偏高，約25％患者輕度升高，以中性粒細胞為主。
尿常規檢查：發熱時可有尿蛋白。
血清學：CRP多升高，血清支原體IgM抗體陽性，可確診。
病原檢查：痰和咽拭子培養陽性率高。PCR方法敏感性強，利於確診。
X線檢查：呈多形性的浸潤影，可有間質性肺炎或斑片狀融合性肺炎改變，早期間質性肺炎顯示紋理增強和網狀陰影呈節段或小葉分佈，為支氣管肺炎徵象，肺炎灶4～6周可完全吸收，20％出現胸腔積液，常為單側。
8.診斷標準
(1)持續劇烈咳嗽伴發熱，X線所見遠較體徵為顯著。如在年長兒中同時發生數例，可疑為流行病例，可早期確診。
(2)白細胞數大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs試驗陽性。
(3)青、鏈黴素及磺胺藥無效。
(4)血清凝集素(屬IgM型)大多滴度上升至1：32或更高，陽性率50％～75％，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多於起病後第1週末開始出現，至第3～4 周達高峰，以後降低，2～4月時消失。此為非特異性反應，也可見於肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多症等，但其滴度一般不超過1：32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。
(5)X線檢查有以下4種改變：①以肺門陰影增濃較突出;②支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多;③間質性肺炎改變，呈網狀或條索狀由肺門向中外帶放射，周圍有小片薄影或粟粒狀陰影;④部分病例出現大片陰影，密度不均勻，呈節段狀分佈。少數為大葉性陰影，多在下葉。往往一處舊病灶吸收，另處新病灶又出現。
9.治療
MP感染是自限性疾病，未經過治療的約10天內症狀緩解，但是咳嗽和囉音的消失更緩慢，抗生素治療可以儘快緩解臨床症狀。而且，儘早治療和用有效劑量、足夠療程(14天)的大環類脂抗生素治療可以防止肺彌散功能異常，由於MP無細胞壁，它對青黴素和其他作用於細胞壁結構的抗生素均不敏感。抑制細菌合成抗生素，如四環素和大環類脂是治療MP感染有效的抗生素。大環類脂是治療兒童MP感染的首選，眾所周知四環素對8歲以下兒童應用受到限制。
10.中醫分型證治
(1)邪侵衛表
頭痛身痛、周身酸楚、咽痛流涕、嗆咳時作，納呆、胸痛隱隱，舌淡紅苔白，脈浮或浮數。治法疏風解表，宣肺利咽，方用《疫喉淺論》清咽湯加減，藥用荊芥、防風、桔梗、杏仁、薄荷、南沙蔘、牛蒡子、前胡、生甘草；風寒表證突出，惡寒身痛鼻塞涕清者加麻黃、細辛；風夾溼邪，見身重酸困噁心者加蒼朮、藿香;風熱表證明顯者加雙花、蘆根。
(2)邪熱壅肺
壯熱咽痛，嗆咳頻作，痰黃或白，質粘難咯，胸痛自汗，煩渴便幹，舌紅苔黃，脈細數或滑數。治法洩熱解毒，清肺止咳，方用加味麻杏石甘湯 ，若熱重加山梔子、雙花、青黛;痰粘咳甚加瓜蔞皮、金蕎麥、紫菀;咽痛加射干、殭蠶、桔梗，胸痛加地龍、殭蠶，內有積熱，腹脹便祕者加生大黃、檳榔。
(3)邪犯氣營
壯熱不退，身熱夜甚，斑疹隱隱，心煩汗出，咳嗽不止，痰黃帶血，口渴咽乾，舌紅絳苔少幹，脈細數。治法清氣涼營，肅肺化痰，方用清營湯和清氣化痰湯加減，藥用生地、生石膏、丹皮、玄蔘、麥冬、水牛角、杏仁、瓜蔞、膽星。斑疹隱隱加紫草、升麻;咯血加茜草、藕節、白茅根，夜間熱甚，手足心熱加青蒿、連翹，或口服瓜霜退熱靈膠囊、熱炎寧顆粒。
(4)燥熱陰虛
低熱綿綿，或午後低熱，乾咳無痰，痰中帶血，口乾不欲飲，聲嘶咽痛，舌紅無苔，脈細數，治法養陰清肺，方中加味沙蔘麥冬湯：麥冬、沙蔘、玉竹、桑白皮、枇杷葉、百合、川貝、白前、百部。加減：乾咳頻頻加烏梅、阿膠斂肺止咳，或口服養陰清肺口服液;潮熱盜汗加青蒿、鱉甲滋陰除蒸，痰少咯之不爽加旋覆花、紫菀，或合止嗽散。
(5)肺脾氣虛
發熱已罷，咳痰稀白，輕咳無力, 神疲納差，腹脹脘滿，手足不溫，便溏，舌質淡紅、苔白膩，脈細無力。治法益氣健脾化痰，方用六君子湯加味：黨蔘、白朮、茯苓、陳皮、半夏、甘草、焦三仙、山藥。加減：納差腹脹，加佛手、蘇梗，汗多神疲加黃芪、五味子，痰稀多沫加細辛、乾薑;平素易感冒加黃芪、白朮。
MPP在世界上大多數地方呈現地方性流行，MP感染呈亞急性漸進過程，臨床症狀從上呼吸道蔓延至下呼吸道，PCR和血清IgM的聯合應用是確診的敏感的和方便的方法，血清IgG檢測具有流行病學意義。治療MP感染選擇大環類脂抗生素，可以縮短臨床症狀持續的時間。中醫從正虛邪侵兩方面辨證，分急性期和恢復期兩期，治療概括為邪侵衛表、邪熱壅肺等五個證型，配合西藥大環內脂類抗生素以及生活調養，可縮短病程、改善症狀，提高療效。
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