節後科室工作量明顯增加，目前病房已經全部住滿，除了約床等待住院的病人，在其他科室“機場式服務”住院的病人也較多。經過節後幾周的工作，給我的印象最深的是梗阻性黃疸的病人明顯增多，大多為高齡病人，科室內曾一度出現一半以上的病人大於80的“奇觀”。鑑於近期梗阻性黃疸的病人明顯增多，現就“梗阻性黃疸”說一說我的幾點看法。
1、梗阻性黃疸的病人泛指因黃疸為主要表現的病例，有時可合併發熱、嘔吐、腹痛等症狀，主要病人包括膽管惡性腫瘤、胰頭惡性腫瘤、十二指腸乳頭惡性腫瘤或繼發於膽管或周圍淋巴結的組織引起壓迫症狀的惡性腫瘤性疾病，當然還有少部分的良性狹窄或結石導致的梗阻性黃疸。其中以惡性腫瘤性疾病最為多見。
2、梗阻性黃疸近年來發病機率明顯增加，且逐漸曾老齡化發展。住院病人平均年齡逐年增加，2013年以來收治的梗阻性黃疸的病例，80歲以上幾乎佔到一半，多合併多系統器官的基礎疾病，給治療帶來了極大地困難。
3、梗阻性黃疸根據膽管梗阻部位的不同，可分為肝門部膽管梗阻(高位梗阻)和膽總管梗阻(多為低位梗阻)2種，一般來說低位梗阻的病人較多見一些。
4、對於惡性腫瘤性疾病，手術治療目前仍然是第一位的治療方案，通過手術可以切除病灶，保證病人無瘤生存，輔以術後的化療及放療治療，甚至可以根治。但對於梗阻性黃疸的病人，無論惡性腫瘤導致的梗阻部位在哪裡，根治性手術的範圍均較大，以“壺腹周圍癌”為例，手術需切除部分膽管、膽囊、大部分的胃、部分十二指腸和大部分的胰腺，需要做膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合三大吻合，同時需清理較大範圍的淋巴結，手術範圍大、創傷大，術後恢復慢、併發症發生率較大，很多病人在手術面前“闖關失敗”。當然肝門部惡性腫瘤的手術治療更加複雜，手術難度及創傷更大。
5、梗阻性黃疸多為高齡病人，且多合併各種基礎疾病，手術治療的難度明顯增加，很多臨床醫生“不敢”手術治療。
6、因此，姑息性的治療方案越來越多的成為多數病人的首選。其中最為經典的治療方式為基於ERCP技術的膽管支架植入術，當然還包括單純的膽腸吻合手術和PTCD(精闢經肝膽管穿刺置管引流術)等治療方案。
7、經內鏡膽總管支架引流術(ERBD)是經內鏡導絲引導放置膽道塑料支架或金屬支架的治療，主要是通暢膽汁引流，解除膽管梗阻，減輕黃疸，從而達到延長壽命、改善生活質量的目的。該治療方案“不開刀”，創傷小、起效快，效果明顯，為無法耐受手術治療的梗阻性黃疸病人帶來福音。
8、總體來說，低位梗阻放置支架的治療效果明顯優於高位梗阻。這與膽系的解剖結構有關，低位梗阻為膽總管主幹的梗阻，放置1枚支架可起到良好的引流效果，低位梗阻的病人從內鏡治療的難度、成功率、減黃治療效果、併發症的發生、病人生存質量、五年生存率等方面均明顯優於高位梗阻。高位梗阻由於多影響多支肝內膽管分支，引流效果欠佳，操作難度大，成功率明顯低於高位梗阻，且易出現各種併發症，術後黃疸消退及肝功能恢復往往難以達到預期目的，圍手術期死亡率較高，遠期生存率較低。
9、高位膽管梗阻若影響肝內2級膽管分支治療效果極差，因膽總管寬度影響，難以於每支梗阻的膽管分支內均放置支架引流，往往僅能解放部分肝臟，對於無法引流的肝臟，肝功能難以恢復，且黃疸無法完全消退。輔以PTCD外引流也往往無法達到充分引流目的。
10、高位梗阻放置支架的病人易出現逆行感染，一旦出現肝內侷限性膽管炎可導致大量細菌生長，合併肝膿腫的機率較大，且細菌早期通過肝竇入血，易引起菌血症、敗血症，導致全身炎性反應綜合徵、感染性休克，甚至因重度感染導致死亡的病例並不少見。且急性炎性反應多早期影響腎臟，引起急性腎功能損害甚至衰竭可能，危及生命。引流欠佳的情況下高強度的抗感染治療效果欠佳。
11、引起梗阻性黃疸的惡性腫瘤對於化療和放療治療的敏感性及有效性明顯低於其他系統的惡性腫瘤。
12、對於高位梗阻性惡性腫瘤，ERBD無法取得預期效果時，PTCD是有效的補充治療手段。
13、來源於胰頭或者十二指腸乳頭的惡性腫瘤晚期都侵犯或壓迫胃腸道引起腸道梗阻症狀，可通過放置腸道支架或胃腸吻合手術治療，但預後較差。
14、ERBD失敗的病例，可以試行通過PTCD管道放置膽道支架，成功後可拔除PTCD，從而達到有效內引流的效果。
15、ERBD為內引流治療方案，膽汁可排入腸道，對消化功能影響較小;PTCD為外引流治療方案，膽汁丟失，對消化功能影響較大，病人飲食欠佳，長此以往，身體越來越差，對序貫治療的耐受性越來越差。
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