肛腸疾病發病率高，很多情況下手術是最有效的治療方法，包括住院手術，非住院手術和日間手術在內的專科麻醉已形成一個亞麻醉專業。
一、病例選擇
肛腸疾病雖為慢性病，但部分患者常合併嚴重內科疾病，因此，充分的術前準備和病例選擇尤為重要。一些合併症需引起注意：
1、高齡。老年人對日常生活環境依賴感增強，有研究高齡患者可安全的進行住院手術，但術中血流動力學變化風險增加。
2、合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症(OSA)。ASA指南指出：合併OSA行手術一般阻塞程度輕，進行的手術創傷較小或為淺表手術，術後不需要大劑量阿片類藥控制疼痛；儘可能局麻、區域阻滯，鎮靜藥需慎重。
3、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)：COPD患者圍術期肺部感染、充血性心衰併發症增多，術前應戒菸，控制感染。
4、過度肥胖：肥胖者高血壓、充血性心衰常見，另外肥胖患者術中和PACU留觀期間呼吸系統併發症增多。
二、麻醉方法
肛腸手術至今無理想的麻醉方法。肛門直腸神經血管豐富，神經組成複雜，麻醉和術後鎮痛要求高。局麻、區域阻滯(CEB、SA、CEA、CSEA)、全麻、複合麻醉都可應用於肛腸手術，每種方法都各有優缺點。
1、局麻：區域性阻滯由醫師進行，注射針多點注射穿刺點位於齒線上、細注射針、技術精湛可減少注射痛，其成功有賴於外科醫師的經驗和患者的配合。Lohsiriwat V等]單純肛周區域性浸潤222例成人非住院肛腸手術麻醉安全有效，尿瀦留髮生率低；Mariani P等7.5mg/dl羅哌卡因局麻非住院行3-4度環痔切除,96％的患者術中 VAS不超過4，且無明顯不良反應；局麻操作簡單，術後併發症少，花費低，但區域性浸潤阻滯不全發生率高，區域性浸潤造成創面區域性水腫對術野和術後恢復有一定影響。
2、區域阻滯：根據肛門直腸神經分佈，手術範圍僅限於肛門或會陰部麻醉平面達L1-S5即可；如手術範圍達直腸及以上，平面需達T10以上，否則患者會有牽拉引起的難以忍受的下腹墜脹不適和情緒反應。
3、硬膜外麻醉(CEA)：肛腸手術採用低位硬膜外麻醉優點是術後留置導管可進行硬膜外鎮痛，但增加了留觀時間，適用於住院患者。我國肛腸手術採用低位硬膜外麻醉較多，國外資料肛腸手術行低位硬膜外麻醉少見。單次硬膜外術後鎮痛與骶管內鎮痛有相似的效果。
4、腰麻(SA)：腰麻(或鞍麻)廣泛應用於直腸肛門手術。腰麻有起效快、易於接受、花費小等優點，小口徑、筆尖式穿刺針的應用，腰麻穿刺後頭痛(PDPH)的發生率下降到僅0-2％。腰麻雖有短暫神經刺激綜合徵(TNS)的發生，但利多卡因和布比卡因仍是最常用的局麻藥。腰麻廣泛的下肢阻滯、平面異常過高及低血壓、心動過緩、術後頭痛、尿瀦留等併發症造成留觀時間延長而延遲離院，鞍麻改變坐位時平面也有上升的危險，從而限制了其應用。1993年報告了首例由利多卡因引起的短暫神經根刺激(TRI)，Zaric D等薈萃分析了1437例腰麻患者，其中120例發生了TNS(8.35％)，利多卡因是其他局麻藥的7.16倍。高濃度利多卡因重比重溶液限制了使用。
近來，肛腸手術腰麻的趨勢是減少局麻藥的劑量，探討最低的有效劑量。小劑量重比重、輕比重的利多卡因、布比卡因、羅哌卡因選擇性腰麻非住院肛腸手術開始應用。減少利多卡因的劑量，複合10-25微克芬太尼鞘內注射不僅恢復快，而且可減少併發症和不良反應。Gudaityte J等認為成人肛腸手術腰麻0.5％重比重布比卡因合適的劑量為4-5mg，7.5mg會導致過度的延長感覺和運動阻滯。小劑量布比卡因腰麻在肛腸手術中的應用，0.3％布比卡因1.4ml能滿足手術需要，不良反應少。小劑量羅哌卡因腰麻在肛腸手術中的應用，認為0.375％重比重羅哌卡因7.5mg腰麻能滿足肛腸手術的需要，迴圈穩定，運動阻滯輕，尿瀦留少。Huang HW等對比等容量3mg和6mg丁卡因(含腎上腺素)腰麻行肛腸手術，3mg平面為 T12，6mg平面為T9；認為都可為肛腸手術提供充分的麻醉。而且3mg可明顯減少心動過緩的發生率，同時也有減少低血壓發生的趨勢。
5、骶麻(CEB)：骶麻肛門括約肌鬆弛良好，阻滯範圍小，下肢阻滯輕，術後恢復快，併發症少，呼吸迴圈影響輕微，而且有良好的術後鎮痛。單次骶管阻滯即可滿足肛腸手術的需要。骶管阻滯廣泛應用於兒童非住院手術和術後鎮痛。由於成人後天影響變異率高；其失敗率從12.5％ -1％不等，除變異因素外，與麻醉醫師的技術水平有直接關係。改良骶麻的應用，大大提高了其成功率。近來骶管阻滯用於成人肛腸手術報道較多。骶管阻滯逐漸成為肛腸手術的首選麻醉方法。Silvani P 等觀察兒童全麻誘導後行大容量、低濃度(0.1％，1.8ml/kg)或低容量、高濃度(0.375％，0.5ml/kg)羅哌卡因骶管阻滯，術中兩組都鎮痛充分，但大容量、低濃度組比低容量、高濃度組術後鎮痛時間長(平均952min VS 520min)，而且運動阻滯輕。Wong SY等1.5％利多卡因20ml行門診成人婦科會陰部小手術，4.1％失敗率，平均平面T10，PACU停留平均74.30分鐘，不延長離院時間。
6、全麻(GA)：肛腸手術全麻是經常採用的方法，尤其是兒童的麻醉。近年來起效迅速、半衰期短、無蓄積、可控性強、不良反應小的鎮靜藥、麻醉藥、肌鬆藥廣泛用於手術麻醉。丙泊酚起效快、甦醒質量高、有抑制噁心嘔吐的作用；吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷血氣分配係數低；再複合短效鎮痛藥瑞芬太尼、阿芬太尼靶控輸注等方法在肛腸非住院手術迅速推廣[18]。短效與長效使用得當，可減少不良反應不影響及早離院。不足之處是這些藥物還比較昂貴。短小肛腸手術全麻用喉罩或帶套囊的口咽通氣道代替氣管插管，術中BIS監測麻醉深度，可減少全麻藥用量，避免使用肌鬆藥及拮抗藥。
7、複合麻醉：局麻常複合MAC;區域阻滯成人常複合靜脈鎮靜，兒童多複合全麻，腰硬聯合麻醉也有報道。Ingelmo PM等研究發現兒童布比卡因骶管阻滯複合全麻七氟烷比丙泊酚起效快。Kokinsky E認為兒童非骶麻複合靜脈芬太尼不增加有效鎮痛效果，但噁心、嘔吐副作用增多。成人肛腸手術骶麻複合靜脈鎮靜麻醉效果好，不良反應少。Sun MY等回顧448例非住院俯臥位肛腸手術局麻複合丙泊酚和氯胺酮深度鎮靜安全有效，減少PACU的使用，儘早離院。Dalal PG等3個月隨訪發現，兒童氯胺酮全麻肛腸手術後噩夢、驚醒等行為反應常見，複合咪達唑侖、丙泊酚可明顯預防氯胺酮相關異常行為反應；不利之處是延長了清醒和PACU停留時間。
三、併發症防治
防止或降低術後併發症的發生對肛腸手術的儘早離院起到至關重要的作用，嚴重的併發症造成延緩離院或再次入院。術後出血、疼痛、噁心嘔吐、尿瀦留是造成肛腸手術再次來院的主要原因。
1、出血：多數資料表明術後出血比例雖很低，但迫使患者不得不再次入院。術前一週停抗凝血藥、外科醫師仔細止血、區域性止血敷料或止血藥的應用對術後出血有一定的預防作用。
2、噁心嘔吐：肛腸手術後噁心嘔吐發生率高。腸道手術本身術後易發生噁心嘔吐；麻醉後過早進食可引起噁心嘔吐；術後劇烈疼痛本身會引起噁心嘔吐；一次常規劑量的阿片類藥有可能引起噁心嘔吐，合理應用阿片類藥和及早進行噁心嘔吐的預防至關重要。Khalil SN等研究兒童布比卡因、羅哌卡因骶管阻滯加氟烷、笑氣淺全麻而避免使用麻醉性鎮痛藥可降低PONV的發生率。大量資料表明預防應用氟哌利多、昂丹司瓊、地塞米松等對術後噁心嘔吐有較好的作用。
3、術後疼痛：控制肛腸手術後疼痛的目標是提供良好的術後鎮痛且副作用少。多模式平衡鎮痛常被採用。區域麻醉技術對非住院手術的鎮痛很有幫助。Tsui BC等回顧分析了兒童骶管鎮痛進展認為骶管內注射阿片類藥物對非住院手術兒童鎮痛效果滿意，同時也帶來一些不希望的副作用；Van Elstraete AC等採用骶管內注射可樂定用於成人肛腸手術後鎮痛。另外術前預先鎮痛和術後口服非甾體類鎮痛抗炎藥是常用的一種選擇。
4、尿瀦留：是肛腸手術後常見的併發症。主要原因有：麻醉影響、老年人、術後疼痛、不習慣臥床排尿等。Pertek J.P.認為尿瀦留的發生率與麻醉方法無關。一般認為阿片類藥的應用特別是鞘內或硬膜外給藥會加重尿瀦留的發生；長效局麻藥比短效局麻藥發生率高；有前列腺疾病者發生率高。Toyonaga T等研究發現：圍術期增加輸液量、術後疼痛是術後尿瀦留的獨立危險因素。 術前治療尿路疾病；術前排空膀胱；術後第一次排尿前限制液量、及早下地活動等措施可改善尿瀦留的發生。
四、離院標準
手術結束後患者大多需要在麻醉恢復室留觀一段時間送返住院區。非住院或日間手術離院標準是判定病人能否離院的安全指標，一般麻醉恢復到生命體徵平穩，意識清醒，活動自如，無明顯頭暈、噁心、疼痛、出血等可以離院。有五條離院標準被描述為：四“A ”，完全清醒(awake)、活動自如(ambulation)、正常進食(alimentation)、鎮痛(analgesia)排尿正(micturition)。Coloma M等研究認為單劑量4mg地塞米松能縮短肛腸手術離院時間。
五、結語
理想的肛腸手術麻醉要求起效時間和術後恢復快、良好的鎮靜(或睡眠)、括約肌鬆弛，術中鎮痛術後疼痛控制滿意，麻醉過程易於控制，術中術後不良反應少，不延緩離院或再次入院。各種麻醉方法都各有優缺點，隨著新麻醉藥的應用，傳統麻醉方法技術的改進，經驗的積累，管理模式和流程的進一步合理，為肛腸疾病的手術治療提供了廣闊的前景。
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