CTO PCI首先要進行仔細的閱讀分析冠脈造影影象，多數病例需要行雙側造影。然後依據冠脈造影的影像特點制定操作計劃，而一旦最初選擇的通過策略失敗後還應該保持一定的隨機應變的靈活性。目前CTO病變開通的策略主要有以下三種：1、前嚮導絲遞進法；2、前向假腔/重回真腔法；3、經逆向途徑開通法。
1、前嚮導絲升級法
前嚮導絲升級法是最常用的CTO開通策略。首先將微導管送至閉塞病變近端，然後嘗試各種不同特性的導絲。目前最常用的初始導絲為較軟的聚合物塗層的纏繞導絲(如Fielder XT )，失敗後選用更硬一點的聚合物塗層導絲(如Pilot 200)或較硬的纏繞導絲(如Confianza Pro 12, Asahi Intecc)。最近又有複合核芯的硬導絲(Gaia first,second, and third, Asahi Intecc)進入臨床應用，由於具有更加良好的操控性，因此增加了血管開通率，但是其操作手法略有不同，為了使其良好的扭控力由近端傳導至導絲遠端，操作時手法宜緩慢旋轉。
準確判斷導絲頭端位置是增加成功率減少併發症的關鍵，通常情況下可通過雙側冠狀動脈造影來判斷導絲的位置。如果兩個垂直體位造影確認導絲已進入遠端血管真腔，就可前送微導管通過閉塞段，交換普通工作導絲，隨後球囊擴張支架植入即可一氣呵成。
如果發現導絲穿出血管外，則必須回撤之後調整前進方向。如果導絲通過閉塞段後進入血管內膜下，可以採用“平行導絲”技術返回進入血管真腔或者應用重返真腔系統(Stingray球囊及導絲，Boston Scientific)返回血管真腔，後者目前更常為北美地區採用。
2、前向血管夾層形成再入真腔
前向血管夾層再入真腔是指有意地利用內膜下假腔開通冠脈慢性閉塞性病變的技術。此技術由Antonio Colombo, MD, FACC首先引入臨床應用，最初採用的方法是在內膜下推進曲膝導絲直至重返遠端血管真腔(內膜下尋徑再入真腔[STAR]技術)。隨之，STAR技術的各種改良技術相繼出現，但是其最大的問題是較高的再狹窄率及再閉塞率。因此，此技術目前僅用於其它技術失敗後的最後選擇。
限制性夾層再入真腔策略似乎有相對更好的近期及遠期結果。CrossBoss導管是一個OTW的導管，擁有堅硬的鈍性金屬頭端圓形，通過其近端裝置提供的扭力使其遠端頭部高速旋轉("fast spin" technique)，從而穿入閉塞的冠脈病變之中。三分之一的病例可穿過閉塞段進入遠端的血管真腔，其餘三分之二的病例則可製造一個限制性夾層，為再入血管真腔提供一個可操作的平臺。
而再入真腔的工作可應用Stingray system(Boston Scientific)來完成。Stingray球囊是一個略扁平的1mm球囊，一個共用的中心腔及三個出口，遠端出口用於前送球囊至目的地，另兩個出口方向恰好相反180度成角，而其遠近位置不同。由於球囊的形狀特點，當球囊在血管夾層內充盈時一個出口面向真腔，而另下個出口面向外膜。Stingray導絲是一個堅硬的預塑形導絲，其直徑為0.0035 英寸，經面向真腔的出口穿入血管真腔，Stingray導絲重入真腔後通常需更換更加易於操控的導絲 ("stick andswap" technique)(如Pilot 200, Abbott Vascular)。
3、逆向途徑
逆向途徑開通CTO病變是導絲通過橋血管或側枝血管送至閉塞血管遠端，然後逆著原始血流的方向經閉塞遠端向近端通過閉塞病變，逆向途徑明顯增加了CTO病變(尤其是疑難的具有挑戰性性病例)血管開通的成功率。與閉塞近端相比較，遠端纖維帽相對較軟，其形態也多為錐形。臨床優選橋血管或間隔支側支血管，因為其易於通過，一旦穿出血管，其發生心包填塞的風險也較小，而心外膜血管則作為次選。
通過選用特殊設計的微導管(如Corsair, Asahi Intecc, and Turnpike, Vascular Solutions)及導絲，如複合核芯導絲(Sion，Asahi Intecc)及軟的親水聚合物塗層導絲(Fielder FC, Asahi Intecc;Pilot 50 ，Abbott Vascular)。造影確認導絲進入遠端血管真腔後即可應用導絲循序爬升及再入真腔法穿入CTO病變，前送微導管進入遠端帽，隨後穿過CTO病變。當前，重回真腔的技術與正向的正相反，即正向對照逆向導絲內膜下尋徑技術(反向CART)，這項技術的操作方法是將合適的球囊沿前嚮導絲送至內膜下並擴張，使內膜下假腔擴大，然後前送逆向導絲經前向球囊所造成的假腔進入近段血管真腔。然後將逆向導絲及微導管送至正向指引導管內，隨後逆行送至體外，最近市場上出現的RG3導絲使此過程更容易成功。逆行送導絲至體外的過程可使指引導管深插而導致併發症的出現，因此注意將指引導管適度離開冠脈口部。
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