《NCCN結直腸癌臨床實踐指南》更新
近年來,結直腸癌的治療進展十分迅速。本文主要結合結直腸癌的治療現狀和熱點,對2008版《NCCN結直腸癌臨床實踐指南》(以下簡稱為《指南》)進行解讀,希望為廣大醫療工作者的臨床工作提供一定的參考。
1.病理分期 2008版《指南》採用美國癌症聯合委員會(AJCC)第六版腫瘤分期標準。該分期的最大特點是將Ⅱ期和Ⅲ期患者分別分為ⅡA(T3N0M0)、ⅡB(T4N0M0)及ⅢA(T1~2N1M0)、ⅢB(T3~4N1M0)和ⅢC(TxN2M0),從而使治療方案的選擇更具針對性。 根據美國監測、流行病學與最終結果(SEER)資料庫資料,1991-2000年就診的119363例結腸癌患者中,不同分期的5年生存率分別為:93.2％(Ⅰ期)、84.7％(ⅡA期)、72.2％(ⅡB期)、83.4％(ⅢA期)、64.1％(ⅢB期)、44.3％(ⅢC期)和8.1％(Ⅳ期)。
2. 手術治療 腹腔鏡手術 2008版《指南》對腹腔鏡下結腸癌切除術持相對保守的態度,提出應在有經驗的腔鏡醫師操作下,考慮對無腹腔內顯著黏連、無腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔、病灶相對較早期的患者施行。《指南》明確指出,腹腔鏡下直腸癌切除術只能用於臨床研究,不提倡在臨床常規開展。 早期低位直腸癌 對於低位早期(T1/T2)直腸癌,區域性切除(包括經肛內鏡下切除)可作為根治性手段之一。《指南》對區域性切除提出了較具體的標準:T1或T2,腫瘤佔腸周徑<30％,腫瘤<3>3 mm,術前檢查無明確的淋巴結轉移,腫瘤距肛門<8 cm等。對T2期腫瘤選擇區域性切除時應非常謹慎,因其具有較高的區域性複發率。區域性切除可保留患者肛門功能及減少併發症的發生,但多項研究顯示其生存率較開腹手術低,因此《指南》推薦選擇區域性切除時應綜合考慮後謹慎選擇。 結直腸癌肝轉移 肝臟是結直腸癌最易發生轉移的部位之一。若不行肝轉移灶切除,5年生存率幾乎為0,接受轉移灶切除者被報告的5年生存率最高達50％。因此選擇合適的患者行肝轉移灶切除是提高Ⅳ期結直腸癌療效的最主要措施之一。目前對根治性肝轉移灶切除的強調重點是在保留足夠殘餘肝臟的前提下,儘可能達到切緣陰性。肝轉移灶切除以根治性切除為目標,因此2008版《指南》不推薦轉移灶部分切除,也不推薦在適合手術切除者中行射頻消融治療,伴肝外病灶者不適合轉移灶切除術,肝動脈栓塞治療僅適用於臨床試驗中。
3. 化療 輔助化療 對Ⅱ期結腸癌治療方案的選擇一直存在爭議。2008版《指南》推薦,對於有高危因素(T4,梗阻,穿孔,分化差,切緣未達陰性,取樣淋巴結<12枚,或淋巴管、血管及神經侵犯)的Ⅱ期結腸癌,可行術後輔助化療。不具有高危因素的Ⅱ期患者術後可參加臨床試驗或僅定期隨訪。 《指南》明確指出,輔助化療對Ⅱ期結腸癌患者生存率的改善<5％,因此在選擇輔助化療方案時應綜合考慮患者意願、藥物不良反應和相關社會經濟因素等。雖然取樣淋巴結的數目與患者年齡、性別、腫瘤部位和組織學分級有關,但《指南》仍建議至少取樣12枚,對於不足12枚的病例建議複檢,爭取檢出12枚。 2008版《指南》明確建議對淋巴結陽性的Ⅲ期結腸癌行輔助化療。對Ⅲ期和具有高危因素的Ⅱ期患者,《指南》建議採用FOLFOX方案。FLOX方案可作為FOLFOX方案的備選方案,但研究證實前者較後者有更高的3~4度腹瀉發生率。卡培他濱單藥與5-FU/CF方案在Ⅲ期結腸癌中療效相當,可選擇應用。《指南》不建議FOLFIRI方案用於Ⅲ期結腸癌的輔助化療中。目前也沒有足夠的證據證實含卡培他濱的多藥聯合方案在Ⅲ期結腸癌輔助化療中的療效。 新輔助化療 對轉移性結直腸癌,特別是結直腸癌肝轉移,越來越多地採用新輔助化療。但最近有研究證實,對結直腸癌肝轉移患者行新輔助化療後,CT示完全緩解者中仍有相當部分未達病理學完全緩解,因此2008版《指南》建議對新輔助化療效果的評估應更加頻繁,以便儘早行手術切除。 《指南》推薦的轉移性結直腸癌新輔助化療方案包括FOLFIRI、FOLFOX和CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)。由於貝伐單抗在新輔助化療中的安全性尚未得到驗證,且會影響傷口癒合,故《指南》建議手術應在貝伐單抗停藥至少6周後開始。
4. 靶向治療 2008版《指南》仍推薦貝伐單抗聯合FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和5-Fu/CF作為轉移性結直腸癌的一線化療方案。對於一線治療未聯合貝伐單抗、治療後進展的轉移性結直腸癌,歐洲有研究支援貝伐單抗聯合FOLFOX作為二線治療方案。《指南》不建議貝伐單抗單藥治療。 2008版《指南》中,西妥昔單抗有更大的應用空間。《指南》建議西妥昔單抗+伊立替康用於貝伐單抗+FOLFOX或 貝伐單抗+FOLFIRI方案一線治療後進展的二線治療,二線治療無效時可選擇西妥昔單抗單藥治療。 帕尼單抗在轉移性結直腸癌中的應用剛剛開始,目前《指南》僅建議其單藥應用,但NCCN專家組允許其作為西妥昔單抗單藥治療的替代藥物應用於轉移性結直腸癌的二線或三線治療。
5. 放療和放化療 放療和(或)放化療在直腸癌治療中佔重要地位,術前新輔助放療或放化療在區域性晚期直腸癌中的應用越來越廣泛。 2008版《指南》推薦在新輔助治療和輔助治療時採用放化療,而不是單純放療。對T3~4期區域性晚期直腸癌,《指南》推薦在條件允許的情況下,術前新輔助放化療方案可作為標準治療方案。對T3N0和TxN1~2期直腸癌,僅在有術前多學科治療禁忌證時考慮直接手術治療。由於放化療的應用將顯著增加不良反應,《指南》在補充說明中也謹慎地指出,對於復發危險低的高位T3N0M0期直腸癌,可能手術結合術後輔助化療是一種可選擇的方案。對T4期和區域性無法切除的直腸癌,《指南》建議儘可能在新輔助放化療後考慮手術切除,術後不管病理結果如何均應行6個月的輔助化療。 直腸癌新輔助化療的廣泛開展,主要得益於影像學技術的進展。《指南》強調綜合應用多種術前影像學檢查(如直腸腔內超聲、直腸MRI和CT),以獲得最準確的術前分期,使腫瘤科醫師術前能針對不同分期選擇不同治療方案。直腸腔內超聲目前被認為是判斷T和N分期的最準確手段,直腸MRI對於直腸癌侵犯直腸繫膜者有最佳的判斷價值,《指南》建議醫師在選擇時綜合考慮。
6. 術後隨訪 關於術後隨訪方案,2008版《指南》和2007版基本相似,尤其是仍不建議PET作為常規術後隨訪的手段。在術後隨訪期間,若癌胚抗原(CEA)持續升高但常規影像學檢查未發現明顯轉移灶時,可考慮行PET檢查以明確有無轉移。對存在同時性轉移灶的結直腸癌,若初步評估可行轉移灶完整切除,可考慮行PET檢查排除其他部位的轉移。
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