概述
SCLC佔所有肺癌的15％，大約98％的SCLC與吸菸有關。其餘的可能與環境和遺傳因素有關。2004年，預計美國有26,000個SCLC新發病例。SCLC比NSCLC生長速度快且較早發生廣泛轉移，大約67％的SCLC患者就診時已存在明顯胸腔外轉移，其餘33％的患者腫瘤侷限於胸部的一個放射野內，被稱之為侷限期。SCLC對放療和化療高度敏感，但絕大多數患者最終會復發。幾乎所有SCLC最終會發展到廣泛期，因此，治療手段主要是聯合化療，病變侷限於胸腔時可聯合放療。聯合化放療可治癒部分侷限期SCLC。雖然治癒NSCLC的主要手段是手術切除，但僅適用於2％~5％侷限期SCLC患者。
病理
SCLC是惡性上皮腫瘤，癌細胞的胞漿少、邊界不清、染色質呈細小顆粒狀，核仁常缺如或小而色淡。細胞成圓形、橢圓形或紡錘形，核形明顯，有絲分裂指數較高。組織學上分為小細胞癌和混有鱗癌、腺癌、大細胞癌的混合型SCLCs。屍檢發現伴非小細胞癌分化者高達30％，但這在未曾治療的標本中很少見，由此提示致癌物可能作用於可多向分化的多能幹細胞。
分化成小藍細胞的腫瘤包括SCLC、肺外小細胞癌、梅克爾細胞瘤、類癌、非典型類癌、大細胞神經內分泌癌、淋巴瘤、小細胞肉瘤和其他神經內分泌腫瘤。原發於肺外的小細胞癌可發生在鼻咽、胃腸道和泌尿生殖道。肺部及肺外小細胞癌有相似的臨床生物學行為，都易發生嚴重而廣泛的轉移，但肺外小細胞癌並不伴有3P缺失，說明存在不同的發病機制。
幾乎所有SCLC的角質素、上皮膜抗原和甲狀腺轉錄因子（TTF-1）免疫反應呈陽性表達，說明存在向上皮細胞的分化。同時，多數腫瘤也向神經內分泌和神經分化，表現為嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A）、神經特異的烯醇酶、神經細胞黏附分子（NCAM）和突觸素等免疫反應陽性。但是，我們不能據此而區分SCLC和NSCLC，因為在10％以上的NSCLC中，至少有一種神經內分泌標誌呈陽性反應。
SCLC的副癌綜合徵表現形式多種多樣，包括神經和內分泌副癌綜合徵。常見的神經系統綜合徵有蘭-伊綜合徵、癌相關的腦脊髓炎和感覺神經病。蘭-伊綜合徵表現為近端腿無力，這是由抗“電壓門控鈣通道”的自身抗體所引起的。腦脊髓炎和感覺神經病是由患者體內的抗-Hu所致，此抗體可與小細胞癌和人神經RNA結合蛋白產生交叉反應，引起多種症狀和體徵。SCLC也可產生多種多肽激素，包括ACTH和升壓素，從而導致庫欣綜合徵和低鈉血癥。
臨床表現、分期和預後因素
SCLC的臨床表現主要是咳嗽、呼吸困難、體重減輕和衰弱，伴隨或不伴隨阻塞性肺炎，這些症狀是由肺門處較大腫塊及腫大的縱隔淋巴結所引起。有時也表現為周圍性小結節，但很少有單個孤立的周圍結節而不伴縱隔淋巴結腫大。細針穿刺的活檢病理不能把SCLC與典型或不典型類癌或神經內分泌腫瘤相區別，在這種情況下，建議手術切除並根據縱隔淋巴結進行分期。
SCLC依侵犯範圍可分為兩期：（1）侷限期：病變侷限於同一側胸腔並在單一可耐受的、安全照射野內。（2）廣泛期：腫瘤超出一側胸腔、惡性胸腔積液、心包積液或血行轉移。對側縱隔和同側鎖骨上淋巴結轉移通常劃入侷限期，而對側肺門和鎖骨上淋巴結轉移就歸入廣泛期。約2/3患者有明顯血行轉移，表現為對側肺、肝、腎上腺和/或骨髓轉移。同步化放療是侷限期SCLC的標準治療，而化療是廣泛期的標準治療。胸部放療對部分侷限期患者具有重要作用，但是，如果出現對側肺門和鎖骨上淋巴結轉移以及心包或惡性胸腔積液，就不再適合放療。約67％患者就診已有明顯轉移，常見轉移臟器是肝、腎上腺、骨、骨髓及腦。
包括侷限期在內的所有SCLC患者都需要全身治療。是否進行胸部放療根據分期而定，放療只適用於侷限期而一般不用於廣泛期SCLC。分期檢查包括胸部X線檢查、體格檢查、胸腹部CT掃描、頭顱MRI或CT；骨掃描；當出現血細胞減少或其他轉移時，可做單側或雙側骨穿檢查或活檢。僅出現骨髓侵犯的廣泛期SCLC患者不足5％。PET掃描可用於分期。
臨床上不能僅根據症狀或實驗室檢查結果來確定腫瘤侵犯範圍。約30％鹼性磷酸酶水平正常或無症狀患者的骨掃描呈陽性；10％～15％新就診患者頭顱CT或MRI掃描發現中樞神經系統轉移，其中約30％無症狀。腦轉移的早期治療可減少慢性神經性疾病的發病率。SCLC生長非常快，大多數患者在8周內出現典型症狀，因此不要為了完成分期而延誤治療超過7～10天，因為病情會在這一段時間內明顯加重。
PS評分低、廣泛期、體重下降、多部位腫瘤侵犯和瘤體過大等都是重要的不良預後因素。在侷限期，女性、70歲以下、Ⅰ期、LDH水平不升高等預後較好。在廣泛期，LDH正常、單個轉移灶者預後好，累及器官的數量與預後負相關，肝轉移的預後更差。出現內分泌副癌綜合症者預後大都較差。
初始評估
病史和體檢及病理報告是至關重要的。分期通常應包括胸部放射檢查、胸部和上腹部（包括肝和腎上腺）CT掃描、頭顱MRI或CT及其增強掃描，因MRI的敏感性高於CT而優先考慮。另外還建議進行骨掃描，若發現異常，則做異常區X線檢查。
由於SCLC患者大都比較虛弱，因此常規檢查血常規和血小板計數、血清電解質、肝功能檢查、鈣、LDH、BUN和血清肌酸等。如果臨床需要，特別是要做胸部放療時，還應進行肺功能、心電圖和心功能檢查。
雖然存有較大爭議，但在許多治療中心仍對侷限期SCLC患者進行單側骨髓穿刺和活檢，而明顯播散者則不再做骨穿。骨髓針吸活檢的指徵包括出現有核紅細胞、白細胞減少或血小板減少，或LDH升高，或為了評價可影響治療的合併症，約5％～10％的侷限期患者因發現骨髓轉移而劃入廣泛期，並因此改變了治療方案。如果胸部X線攝片發現胸水，則建議進行胸腔穿刺。如果穿刺是惡性滲出或發現惡性細胞則患者被歸為廣泛期；如果胸水不呈血性或非滲出性，根據臨床排除胸水是由腫瘤引起者，胸水不影響臨床分期。
老年患者
世界人口正趨向老齡化。因為肺癌發生率隨著年齡增長而上升，至少25％的SCLC患者年齡大於70歲，但這些患者在臨床試驗中構成比例非常低，僅佔參與者的1％。新近一些試驗的研究物件就是老年患者。儘管實際年齡會影響治療的耐受性，但生理年齡和患病前的健康狀況對制訂治療策略影響更大，如果一個老年患者在診斷為SCLC前的幾個月的日常生活中，健康狀況良好，就應推薦足量化療（如有指徵，則聯合放療）。治療過程中可能會遇到嚴重的骨髓抑制和器官儲備下降，尤其是在第一個化療週期，化療的毒性與疾病本身的破壞常疊加在一起。
一般來說，老年患者的預後與年輕者相似，但必須很好地預測老年患者的病情需求和相應保障能力。隨機試驗已經顯示，“溫和”治療（如單用足葉乙甙）不如含鉑類/足葉乙甙方案的聯合化療。在制訂老年SCLC的化療策略方面曾做了不少嘗試，特別值得一提的是，用4個週期的順鉑或卡鉑聯合足葉乙甙的方案，用量和用法與治療年輕患者的方案相似。在選定卡鉑的AUC（曲線下面積）劑量時，要考慮到老年患者的腎功能衰退。部分患者不能耐受AUC計量在6以上的卡鉑。Murray等探索了短週期、足量化療在老年或虛弱患者中的可行性，僅兩個週期化療的近期和遠期效果都很可觀，但這些方法還未曾與標準治療進行直接比較。紫杉醇聯合卡鉑（AUC＝2）對年老（≥70歲）或一般狀況差（PS＝2）的廣泛期SCLC患者的有效率為38％（1例完全緩解，24例部分緩解），22％發生中性粒細胞減少。
解救治療
絕大多數SCLC患者在初始治療後都會復發或進展，復發患者的中位生存期為4～5個月。二線化療在多數患者起到明顯的姑息療效，但療效的好壞主要取決於最後一次治療到復發之間的時間，如果這一段時間小於2～3個月，那麼會對多數藥物或方案不敏感，提示為難治性SCLC；如果間隔時間較長，有效率約為20％～50％。例如，如果CAV（環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼）作為一線治療，復發間隔期為6個月或更長，則EP(VP-16 DDP)作為二線治療的有效率可達45％～50％。託泊替康的有效率和生存率與CAV方案相似，因其毒性小而被推薦為二線藥物。對複發性SCLC，二線化療應給足4個週期，直至患者受益已最大化、對治療耐藥或發生嚴重毒性反應。對伴有症狀的區域性病灶，如疼痛性骨轉移、支氣管阻塞或腦轉移等，放療可發揮較好的減症作用。
放療
胸部放療
增加胸部放療提高了侷限期患者的生存期，其中位生存期為14～18個月。對2000多例患者的Meta分析顯示，胸部放療可使侷限期SCLC的區域性控制失敗率降低25％～30％，2年生存率約提高5％～7％。常規化放療難以很好地控制區域性腫瘤，區域性復發比較常見，究其原因可能包括腫瘤負荷太大（109～1011個腫瘤細胞）、內源性耐藥、存在對化療不敏感的非小細胞成分、缺血導致藥物分佈差及與腫瘤組織缺氧相關的耐藥等。另外，如果大劑量化療提高了全身控制率，出現區域性控制失敗的機會就會相應增加。
胸部放療的具體實施包括化療與放療的時序（同時、序貫或交替應用）、時機（早或晚）、放射野的範圍（初始腫瘤體積或腫瘤退縮後的縮野）、劑量及其分割等。加拿大國家癌症研究所的一項隨機研究是對比在化療的第2或第6個週期進行放療的療效，結果顯示早期放療可以提高區域性和全身控制率，並可延長生存期。對於氣管阻塞後伴發的明顯浸潤，化療後再放療可改善區域性控制。日本腫瘤合作組織的一項隨機試驗是比較EP方案分別聯合早期（與第1週期同步）或晚期胸部放療的效果，發現早期放療比推遲放療者的生存期更長，提示胸部同步化放療優於序貫化放療。
在Turrisiet的Ⅱ期試驗之後，東方腫瘤合作組/腫瘤放療組織（ECOG/RTOG）用同步化放療方法治療412個患者，放療總劑量為45Gy，方法分別為每天2次共3周或每天1次共5周。每天放療2次組的食管炎發生率較高。兩者的中位生存期分別為23個月和19個月（P=0.04），5年生存率分別是26％和16％。
這些結果令人鼓舞，但該研究的缺陷是：對於雙側縱隔淋巴結腫大的患者，每天放療2次存在技術難題。因此，在這個試驗中只選擇了淋巴結腫大程度相對較低的患者，淋巴結體積較小可能就是預後較好的因素之一。另外，每天1次的治療劑量並沒有達到最大耐受劑量，所以，分割放療是否優越還不清楚。接受綜合治療的患者必須具有良好的身體狀況和肺功能。
預防性頭顱照射
約高達50％的SCLC患者會發生顱內轉移，腦轉移癌出現症狀後放療就難以完全控制，死亡率很高。隨機和非隨機研究顯示預防性頭顱放射治療（PCI）可有效預防腦轉移（6％比20％），但沒有明顯延長生存期。而且，放療可引起晚期繼發神經病變，特別是單次放療劑量超過3Gy和/或同步聯用化療時。化療結束後小劑量PCI的神經毒性較小。
一項包括所有PCI隨機試驗的Meta分析結果顯示：PCI能使3年腦轉移率從58.％降至33.3％，降低了25％。3年生存率從15.3％提高到20.7％，提高了35.4％。由此可見PCI是預防而不是推遲了腦轉移。雖然該研究中廣泛期為數不多，也同樣獲益於PCI。
醫生有必要在PCI之前告訴患者PCI的價值和不良反應，討論PCI的實施。在meta分析基礎上，對獲完全緩解的侷限期患者，我們極力主張進行全腦預防性照射（1類），獲完全緩解的廣泛期患者也可以考慮（2B類）。對併發症較多、一般狀況差或精神心理不健全者不推薦給予PCI。PCI的推薦劑量為24Gy（分8次）至36Gy（分18次），建議低劑量分割放療（1.8~ 2Gy/次）。PCI不應與全身化療同時應用，以免增加神經毒性。
早期SCLC的手術切除
診斷為早期SCLC的患者不足5％。臨床分期為(T1 ~ 2，N0)的SCLC應該考慮能否手術切除。如果淋巴結或區域性組織未受侵犯，還應進行縱隔鏡或術後外科分期。外科手術（肺葉切除和縱隔淋巴結切除）成功者，推薦術後常規化療。術後輔助化療可使5年生存率達到35％～40％，而單純手術者不足5％。無淋巴結轉移者優於淋巴結陽性者，後者可單獨應用化療。縱隔侵犯者預後一般較差，對這些患者，應推薦術後化療加胸部放療。
分期超過T1-2N0者不能從手術中獲益。美國肺癌研究組織進行的一項前瞻性隨機研究，評估外科手術在SCLC治療中的地位。該研究不包括Ⅰ期（T1，N0或T2，N0）患者。所有侷限期患者均接受5個週期的CAV化療，如果有效，患者被隨機分為單純手術組或手術加放療組。兩組的生存曲線沒有分開：中位生存期16個月，2年生存率為20％。
一種少見情況是在術中冰凍切片確診為SCLC，可做肺葉切除和淋巴結清掃，但不能因腫瘤過大而做一側全肺切除，以免術後肺功能差而影響了術後治療。
不參與臨床試驗患者的處理
臨床試驗基本代表了SCLC治療現狀，雖然取得了一些進展，但基於先前試驗而制定的SCLC治療原則和標準並未能取得很好的效果。因此，應大力鼓勵患者參加臨床試驗。
對於侷限期患者，推薦同步化放療，以鉑類/足葉乙甙為基礎的方案化療4個週期（1類建議），胸部放療應於第1或第2個週期開始，放療劑量為每天1.8Gy或更高(總劑量為45Gy)(1類建議)。完全緩解者推薦給予PCI。最初幾年推薦每2～3月進行一次隨訪檢查及胸部放射學檢查，同時也要鼓勵患者戒菸，因為繼續抽菸會增加毒性且生存期較短。
SCLC患者很容易發生第二個原發腫瘤，若2年後出現新的肺結節，應視為第二個原發灶。對於廣泛期患者，推薦進行標準聯合方案的足量化療，同時也熱切期盼著新療法的問世。
小細胞肺癌（SCLC）的治療
以下推薦的治療是基於美國國立癌症研究所和梅澳臨床中心提出的治療原則。
在確定治療計劃時，腫瘤的分期和組織學分類是非常重要的因素，因為多數病人在確診時已有潛在的和明顯的轉移。在差別較小的分期中，存活期無明顯差異，因此，小細胞肺癌病人的實際治療，不採用以往提到的複雜的TNM分期系統，而最常採用的是瀰漫期和侷限期分期，但這一分期難以名確定義，目前認為侷限期小細胞癌是指腫瘤侷限在一側胸腔的臟器、縱隔和鎖骨上淋巴結，而瀰漫期指腫瘤廣泛，超出以上侷限期定義的範圍，此類病人常伴有遠處轉移。
侷限期SCLC
僅1/3的病人在診斷時屬侷限期，化療是治療侷限期SCLC的主要手段。
化療用細胞毒性物質作用在不同的細胞分裂週期，如：長春新鹼阻止微管的形成，阿黴素阻止DNA和RNA的合成，這些藥物，作用目標在細胞分裂過程，因此，對快速分裂的細胞較其它細胞影響更大，由於癌細胞是快速分裂的細胞，它們受藥物的影響較正常細胞要大，這一特性也說明了副作用，如化療引起的脫髮和骨髓移植。
完全緩解的病人，在治療後2年仍有35％到65％的人病變累及中樞神經系統（CNS），因此，對緩解的病人也常需預防性顱腦放療(PCI),但仍需進一步的研究PCI的神經毒副作用，以確認其在生存期方面的優點。
治療選擇
1. 可採用以下方案之一的聯合化療和胸部放療
o EC: 足葉乙甙 + 順鉑 + 4000-4500 cGy 的胸部放療
o ECV: 足葉乙甙 + 順鉑 + 長春新鹼 + 4500cGy 胸部放療
完全緩解的病人也應給予預防性顱腦放療(PCI)以防止CNS轉移。
1. 有肺功能損害或療效較差的病人，聯合化療(做或不做PCI)。
對高選擇性的病例，在化療或化療加胸部放療後，行外科切除(做或不做PCI)。
目前正在進行新藥方案、不同劑量、原發瘤的手術切除、新放療方案和技術以及放療時機的研究，其中也包括NSCLC和SCLC的免疫治療應用，目前尚無有效發現。採用自體骨髓移植的大劑量化療已研究多年，但幾乎未證明延長了生存期。隨著對小細胞癌生物特性的瞭解逐步增加，將會發現新的因子，自分泌生長因子和其受體、干擾素等的作用將進一步研究。
肺癌病人的生存期差、且需要新的治療方案，使得大量病人加入到臨床實驗組和使用未經證實的藥物，在臨床研究中，要特別注意以下問題：在使用未經證實的藥物治療時，要考慮到倫理道德問題；且在推薦實驗性治療之前，要考慮到可能會加重病人的痛苦。
瀰漫期SCLC
瀰漫期病人的化療方案類似於侷限期病人所使用的，因廣泛轉移，很少採用胸部放療。
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