非小細胞肺癌2010年NCCN指南更新
《指南》採用了2009年國際肺癌協會（IASLC）推薦的最新TNM分期。該分期分析的NSCLC病例數達68463例，修訂表現在T分期和M分期中，N分期無變化，詳細包括：①腫瘤≤7cm為T2，＞7cm為T3，同時將T1和T2各分為a、b兩個亞組，即T1a≤2cm，T1b>2cm且≤3cm，T2a>3cm且≤5cm，T2b>5cm且≤7cm；②原發腫瘤所在同一肺葉內有單個或多個衛星結節由T4升級為T3，同側非原發腫瘤所在肺葉單個或多個結節由M升級為T4；③惡性胸水或惡性心包積液由T4晉級為M1a，遠處轉移變卦為M1b。總體分期也相應更新，T2aN0M0和T2aN1M0辨別由ⅠB、ⅡB期變卦為ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期升級為ⅢA期。
新的TNM分期更好地表現了不同期別的預後差別，但因其建立於回顧性分析的基礎上，對預後的影響尚需後續研究的進一步驗證。
晚期NSCLC的治療
手術切除
根治性手術是晚期NSCLC患者的首選治療手腕，但對區域性根底條件差的患者無法行根治性手術，若能行根治性放療或侷限性手術切除，可進步其5年生活率。因而，《指南》推薦，關於Ⅰ期和Ⅱ期縱隔淋巴結陰性而因醫學原因不能手術者，可行根治性放療或侷限性手術切除（2A類推薦），並對手術和放療準則取消限定。其中，侷限性手術切除包括：肺段切除術（首選）或楔形切除術，僅用於三類特殊人群：①可儲存肺組織很少或許因其他重要合併症而不能承受根治術；②四周型結節≤2cm，並至多契合組織學型別為單純細支氣管肺泡癌或CT顯示結節磨玻璃樣改動≥50％中的一項；③影像學隨診證明腫瘤倍增工夫≥400天（2B類推薦）。
輔助治療
《指南》進一步明白了術後輔助治療的適用人群。《指南》不再推薦將輔助化療作為ⅠA期及非高危ⅠB期患者的治療選擇。ⅠA期術後切緣陽性的患者實踐上仍屬於晚期，二次切除成為首選的治療方式，直接同步化放療僅作2B類推薦，無論手術還是化放療後均不再建議行輔助化療。關於ⅠB期切緣陽性的治療以及Ⅱ期的輔助化療，《指南》無更新。
高危ⅠB在原有根底上新增了腫瘤>4cm、髒層胸膜受累、Nx（無法評價淋巴結形態）三項。依據CALGB9633研究的亞組分析後果，《指南》建議對腫瘤>4cm的人群停止術後輔助化療。髒層胸膜受累提示手術切緣間隔腫瘤偏近，能夠招致切除不充沛，而Nx則提示淋巴結能夠打掃缺乏，該二人群的復發風險高於非高危ⅠB期患者，因而建議予以輔助化療，但是《指南》並未提供初級別的循證醫學證據。
關於有不良因素（淋巴結清掃不充沛、淋巴結囊外侵犯、多站淋巴結陽性以及切陽性）並且切緣陰性的ⅡA、ⅡB期患者的同步放化療，由於專家組意見分歧較大，《指南》中推薦級別降為３類。
T3Ⅱ期的治療
《指南》中T3Ⅱ期的概念有所拓展，包括了>7cm的腫瘤、同一肺葉衛星結節（原屬於T4）以及直接侵犯胸壁或縱隔胸膜的T3。T3>7（腫瘤＞7cm）、T3satell（同一肺葉中有分開的結節）的治療形式為完全性切除+術後輔助化療。關於侵犯胸壁、縱隔或接近氣管的T3Ⅱ期肺癌，假如術前評價為可切除，首選肺葉或全肺切除和縱隔淋巴結打掃。假如術前評價為不可切除，首選同期放化療，2～3個週期化療和40Gy放療後重新評價手術可切除性，假如可切除則行手術，假如不可切除則繼續放化療。
部分早期NSCLC的治療
部分早期NSCLC主要指ⅢA期、ⅢB期腫瘤，包括侵犯胸壁、接近氣道或縱隔重要臟器（T3～4），N2或N3站淋巴結陽性，以及肺上溝瘤和孤立肺結節。
ⅢA期的治療
ⅢA期NSCLC具有手術根治的能夠，多學科綜合治療依然為推薦治療形式，《指南》更新也集中於討論最佳治療形式。
對T4N0～1ⅢA期患者，首先應由有經歷的內科醫生評價手術可行性，對可切除腫瘤的首選治療方式為手術（1類推薦），也可選擇術前行新輔助化放療或化療（2A類推薦），以達到降期及減少潛在微轉移、改善無病生活的目的。如為完全性切除，考慮術後輔助化療。如切緣陽性，推薦術後放療和含鉑方案化療。
N2淋巴結陽性包括兩類，一為“必然性”N2陽性，即術前未發現而在術後病理中發現陽性；另一為術前即已評價為N2陽性。關於“必然性”N2陽性者，依然推薦術後輔助化療序貫放療，由於部分復發是其最罕見的復發形式，放療應儘早開始，實踐上區域性中心的術後放療照射野包括了切緣以增加部分復發。基於此，《指南》將原術後“縱隔放療”中的“縱隔”二字刪除，改為“術後放療”。關於術前即已評價為N2陽性者，《指南》重新論述了T3N2M0的治療，對T3＞7依然建議在新輔助化放療或誘導化療後進行手術可行性評價，而對其他T3N2M0則推薦行根治性同步化放療，不再中途停止進行手術可行性評價。研究已證明，對N2陽性的NSCLC，誘導化放療後內科切除不能提高總生存率，亞組分析顯示，接受肺葉切除患者生活優於直接同步化放療，但全肺切除者生活則劣於直接同步化放療。因而，《指南》不再推薦對這區域性患者考慮手術。
ⅢB期的治療
《指南》採用了新TNM分期零碎，對ⅢB期NSCLC的表述也有了相應更新，主要包括：可切除不伴衛星灶的腫瘤（T3～4N0～1M0）進入ⅡB或ⅢA期，伴胸腔積液的腫瘤進入Ⅳ期，不伴胸腔積液、不可切除的腫瘤以及N3腫瘤仍為ⅢB期，這些情況的處置與2009版NCCN指南根本分歧。原可切除伴衛星灶的NSCLC，依據衛星灶所處肺葉不同辨別進入ⅡB、ⅢA或Ⅳ期，其治療見區域性肺結節。
肺上溝瘤的治療
肺上溝瘤地位較為特殊，因而被獨自列出。腫瘤若直接侵犯脊柱或椎管、臂叢神經上幹（頸8或以上）或包繞鎖骨下動脈為T4，而無上述證據時則為T3。由於T3或T4有時難以區分，所以2009版NCCN指南未將二者區別看待。但實踐上，T3期肺上溝瘤是明確可切除的，因而，《指南》對這區域性腫瘤獨自列出了治療流程，即同步化放療先行手術切除，並序貫輔助化療。T4期肺上溝瘤則被分為能夠切除和不可切除兩組，後續的治療流程與2009版NCCN指南分歧。
肺結節的處置
肺內的轉移性結節雖稱之為“轉移”，但與惡性漿膜腔積液或其他臟器轉移相比，預後不同，可手術切除者有治癒的可能。依據新分期，《指南》將肺內的轉移性結節細分為三種：與原發灶同一肺葉（T3）、同側肺但不同肺葉（T4）以及對側肺內轉移（M1a），並辨別提出了治療準則。
關於前二者，假如原發灶可切除，《指南》推薦行手術治療，對術後切緣陰性者行輔助化療，對切緣陽性、能耐受者建議行同步化放療。關於對側肺內轉移，《指南》推薦了兩種治療形式。一為術前行新輔助治療（包括誘導化放療或誘導化療），術後切緣陰性者可察看，或依據患者對術前化療的敏理性和耐受性選擇輔助化療方案；切緣陽性者若術前未行放療，術後應先行放療，否則停止補救性化療。另一為直接手術治療，對術後切緣陰性者行輔助化療，切緣陽性者則行同步化放療序貫化療。關於孤立性肺轉移，假如原發灶和轉移灶均可治癒，《指南》推薦均按原發癌辨別停止處置。
復發和轉移性NSCLC的治療
由於惡性胸腔積液或心包積液的治療和預後與早期NSCLC愈加接近，因而新TNM分期零碎將其列為Ⅳ期，其處置準繩也與步更新。
孤立臟器轉移
眾多研究證明，孤立的腦轉移可以從手術中獲益，加用全腦放療（WBRT）能延伸總生活期，因而《指南》將手術切除腦轉移灶+WBRT列為1類推薦。一項薈萃分析顯示，關於有1～3個腦轉移灶的患者，WBRT後加用平面定向放射放療（SBRT）可以延伸總生活期，但有可能增加神經損傷，這方面證據尚不充足，因而《指南》將WBRT後加用SBRT僅作為2B類推薦。關於不能承受腦轉移灶手術的患者，依然推薦給予SBRT±WBRT（2A類推薦）。
孤立的腎上腺轉移約佔肺癌病例的33％，關於能否可先行轉移灶切除，專家組分歧較大，因而《指南》仍作為3類推薦。另外，由於放療（三維適形放療或SBRT）或射頻融化關於不能手術的晚期肺癌可以帶來積極的生存獲益，因而《指南》對腎上腺轉移灶的處置由“切除”改為“部分治療”，即除手術之外尚可選擇放療或射頻融化等治療辦法。
關於解剖學上可切除但由於其他緣由無法手術的患者，《指南》建議採用SBRT處置原發灶，但由於尚缺乏初級別的臨床證據，因而僅作為2B類推薦。關於解剖學上不可切除者，《指南》無更新。
一線治療
近年來，隨著諸多臨床研究後果的釋出，Ⅳ期NSCLC一線治療的選擇範圍分明擴充套件。《指南》依據患者體能情況（PS）對一線治療做出了相應推薦。
關於PS為0～1的早期NSCLC有5種推薦：化療（1類推薦）、對合適人群的貝伐珠單抗+化療（2A類推薦）、對合適人群的培美曲塞+順鉑（1類推薦）、西妥昔單抗+長春地辛/順鉑（2B類推薦）、對錶皮生長因子受體（EGFR）漸變者的厄羅替尼（2A類推薦）。在前四條推薦中，《指南》基於研究資料更新對區域性合適人群及推薦級別停止了修正，例如，將“無腦轉移”從貝伐珠單抗合適人群中去除，明白指出培美曲塞+順鉑不適用於鱗癌患者，西妥昔單抗結合化療的推薦級別降為2B類。《指南》再次明白推薦對EGFR漸變者運用厄羅替尼。已有多項研究證明，EGFR漸變者承受吉非替尼或厄羅替尼一線治療能夠取得較好療效。來自亞洲的IPASS研究顯示，EGFR漸變者承受吉非替尼一線治療的疾病停頓風險較紫杉醇+卡鉑治療低，但無漸變者則相反。
關於PS≥2的早期NSCLC，《指南》主要有兩方面變化。首先，關於PS為2的患者，可選擇鉑類為根底的兩藥結合化療，但應選擇性給予足量順鉑，由於這區域性人群對化療的耐受效能夠較差。其次，IPASS研究的入組患者中包括了PS=2的早期NSCLC患者，這區域性人群若存在EGFR漸變，一線運用吉非替尼仍可獲益。另外，日本的一項Ⅲ期研究顯示吉非替尼一線治療獲益一樣存在於PS為3～4的人群。由於吉非替尼在美國未上市，因而《指南》推薦同類的厄羅替尼一線用於EGFR漸變的PS≥2的早期NSCLC患者。從《指南》看，厄羅替尼適用於EGFR突變的各種PS評分的患者，但數項研究後果顯示，KRAS突變的患者不能從EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療中獲益，因而《指南》再次強調關於這區域性人群應首先考慮厄羅替尼之外的治療。
維持治療
由於一線化療僅繼續4～6個週期，後續是察看還是維持治療成為近年關注焦點之一，諸多的臨床實驗也應運而生。《指南》依據這些研究後果指出，維持治療或隨訪均為可行，並將維持治療分為兩類：①持續維持治療，指在一線治療4～6個週期之後，假如無疾病停頓，運用至多一種一線治療曾用藥物維持治療；②換藥維持治療，指在一線治療4～6個週期之後，若無疾病停頓，運用另一種不包括在一線方案中的藥物維持治療。目前尚無證據支援傳統的細胞毒藥物可用於持續維持治療。基於ECOG4599、FLEX、JMEN研究，《指南》推薦的持續維持治療藥物包括：①貝伐單抗（1類推薦），但須在4～6個週期含鉑兩藥化療結合貝伐單抗治療後應用；②西妥昔單抗（1類推薦），但須在4～6個週期順鉑+長春瑞濱結合西妥昔單抗治療後應用；③培美曲塞（2B類推薦），僅針對非鱗癌患者。關於換藥維持治療，《指南》推薦級別均不高：①培美曲塞（2B類推薦），僅針對非鱗癌患者；②厄羅替尼（2B類推薦）；③多西他賽（3類推薦）。前二條推薦證據來自JMEN研究和SATURN研究。多西他賽維持治療的證據缺乏，專家組意見分歧較大。
二線治療
厄羅替尼已被《指南》推薦用於EGFR漸變患者的一線治療，那麼失敗後治療方案如何選擇，目前尚無初級別的循證醫學證據可供參考。由於鉑類是治療NSCLC的主要用藥，其療效明顯。因而，專家組以為一線厄羅替尼治療停止後可選擇含鉑的兩藥結合方案（2B類推薦）。另外，BR.21研究亞組分析顯示，EGFR漸變患者有能夠從厄羅替尼二線治療中獲益，而且獲益人群包括PS為3的患者，因而，專家組以為PS=4的患者也能夠會從中獲益，但僅限於EGFR突變的人群。
培美曲塞二線治療療效與多西他賽相當，但不良反響較少，《指南》指出培美曲塞用於腺癌和大細胞癌患者的治療優於多西他賽。
美國國立綜合癌症網路（NCCN）制定的臨床理論指南是目前我國腫瘤診療的主要參考指南。隨著最新的非小細胞肺癌（NSCLC）循證醫學證據的釋出，《NCCN非小細胞肺癌臨床理論指南（2010版）》（以下簡稱《指南》）也停止了相應的更新。上面就《指南》的更新作扼要概述。
檢查及隨訪
《指南》對這區域性的修正不多，主要包括三個方面：①擬行手術的四周型孤立性癌結節，發作淋巴結轉移的機率很低，應防止行術前有創檢查，因而《指南》推薦對這區域性人群首選在術中停止支氣管鏡檢查，但出於慎重，僅限於IA期（四周型T1abN0）人群；②支氣管內鏡超聲-透壁針吸活檢（EBUS-TBNA）曾經被證明在疾病分期和縱隔病灶診斷方面具有優勢，與PET/CT相比具有更高的敏理性和特異性，因而《指南》建議在對Ⅰ期和Ⅱ期患者治療前的評價檢查辦法中新增該檢查（2B類推薦）；③由於目前尚無有力證據支援PET或腦MRI用於常規隨訪，因而《指南》不推薦這兩項檢查用於常規隨訪。
在新的NSCLC TNM分期釋出後，2010版《指南》可謂“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”。基於一些初級別的循證醫學證據，《指南》推薦了許多新的治療方式，但仍有相當一區域性未達成共識，尚需求更多的臨床實驗驗證和支援。當然，關於《指南》更新，國際學者也應該選擇性地承受，在制定中國版指南時參考更多國際研究的證據，以更好地適用於中國人群。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。