一、診斷、隨訪更新及表述改變分子診斷
2014年NCCN指南更強調分子診斷。建議用足夠的組織進行分子亞型分類，如可能，必要時考慮重複活檢。對於較少的組織樣本，尤其是晚期NSCLC，免疫組化（IHC）檢測應讓位於分子診斷。多數情況下，檢測一個鱗癌標誌物（p63）和一個腺癌標誌物[甲狀腺轉錄因子1（TTF-1）]即足夠。對於腺癌、大細胞癌或未分類的NSCLC，ALK檢測為1類推薦。對ALK重排的人群特點刪去了“傾向存在於年輕和晚期NSCLC患者中”，檢測也不僅侷限於肺腺癌。建議表皮生長因子受體（EGFR）±ALK作為NSCLC多重或新一代測序的兩個靶點進行檢測，尤其是不吸菸或標本較小的鱗癌及混合組織學型別患者（圖1）。對EGFR突變和ALK重排陰性患者，可考慮行其它突變檢測。作為酪氨酸激酶抑制劑（TKI）針對的敏感突變，建議檢測EGFR外顯子21的L861突變和外顯子18的G719突變。TKI原發耐藥和KRAS突變相關，獲得性耐藥和EGFR激酶區（如T790M）第二位點突變、其他激酶（如MET）擴增、NSCLC向小細胞肺癌的組織學轉化以及上皮間充質轉化（EMT）相關。
圖1 轉移性NSCLC組織學亞型的確定
隨訪
大於10mm非實性或部分實性結節，低劑量CT隨訪3~6個月後，考慮外科切除的條件除大小增加外，補充了“實性成分增多”的內容。
針對肺多發病變，對可觀察的有症狀低危者補充說明為“生長慢的亞實性小結節”；考慮治療的高危者補充說明為“亞實性結節生長加速或實性成分增加或脫氧葡萄糖（FDG）攝取增加”。無臨床及影像表現的Ⅰ~Ⅳ期NSCLC患者，通過病史和查體以及胸部CT（增強或平掃）每6~12個月監測2年，繼以病史查體和胸部CT平掃每年監測，該推薦由2B改為2A類。
表述改變
“支援治療（supportive care）”表述改為“綜合姑息性治療（integrate palliative care）”。T4擴充套件N0~1肺上溝瘤“邊界性可切除的（marginally resectable）”改為“可能切除的（possiblyresectable）”。
二、內科治療
靶向治療
2014年NCCN指南內科治療更強調了分子靶向治療藥物的應用。指南對攜帶遺傳學改變（驅動事件）患者的靶向藥物進行了總結（表1）。對ALK陽性患者的治療流程細化，尤其對進展後的治療也作了分類推薦。這充分顯示了分子標誌物指導下的個體化治療是肺癌的治療方向。
表1 肺癌中遺傳學改變及其相應的靶向藥物
一線治療
對肺腺癌、大細胞癌或未分類NSCLC中EGFR敏感突變陽性患者，一線化療前若發現EGFR基因突變，指南增加了阿法替尼的1類推薦。若在一線化療過程中發現EGFR突變，治療修改為“中斷或完成既定的化療方案，開始或增加厄洛替尼或阿法替尼治療（2B類）”（圖2）。指南補充“對EGFR突變陰性或未知的患者，厄洛替尼不應作為一線治療。”
圖2 EGFR敏感突變陽性的非鱗或未分類NSCLC一線和二線治療
二線治療
對於腺癌、大細胞癌，未分類的NSCLC中EGFR敏感突變的患者，根據LUX-Lung1研究結果，指南對無症狀進展、有症狀的孤立或多發腦轉移、全身孤立性的病變進展，均增加了阿法替尼二線治療的選擇（圖2）。根據CALGB30406研究，癌性腦膜炎可予厄洛替尼。如發生全身多發轉移，可予含鉑兩藥方案±貝伐珠單抗±厄洛替尼。對功能狀態評分（PS）0~2分EGFR突變和ALK陰性或狀態未知的NSCLC患者，二線治療增加了吉西他濱的選擇。
三線治療
對PS0~2分的NSCLC患者，如未應用過吉西他濱，三線治療增加了該藥選擇。指南補充說明“若患者一線和二線未應用過厄洛替尼或克唑替尼及如下藥物，則多西他賽、培美曲塞（對非鱗NSCLC）、吉西他濱作為2B類推薦。”
維持治療
新指南弱化了對維持治療的推薦，刪去了“持續當前方案直到疾病進展”的選擇。對EGFR和ALK陰性或未知的NSCLC患者，吉西他濱原藥維持從2A類變為2B類推薦。非鱗NSCLC中培美曲塞或厄洛替尼的換藥維持、鱗癌中多西他賽或厄洛替尼的換藥維持也從2A類變為2B類推薦。
三、外科手術及輔助治療
VATS地位的演變
電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS）的雛形可追溯到1912年，但胸腔鏡下解剖性肺葉切除的成功僅是1992年的事情，迄今不過20年的時間。在短短的20年期間，VATS不僅在技術上日臻成熟，廣泛應用，更重要的是大量的證據從腫瘤學層面證實了VATS治療早期非小細胞肺癌（NSCLC）療效不亞於開放的肺切除術，甚至更好。美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南於2006版首次將VATS收錄其中，指出“只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，VATS或許可以作為可切除肺癌的可行的手術選擇之一”。從中可以看出其語氣的緩和與猶豫。因為，雖然有研究表明VATS比開放手術有一些優勢，比如，引起的術後急性和慢性胸痛較輕，住院時間較短，術後併發症和死亡率較低，術中出血或區域性區域復發的風險較小。另外，VATS還可以使老年及高危患者出院後的自理能力恢復較快，但當時仍有許多不同的聲音與爭論。隨著越來越多有利於VATS的循證醫學證據的出現，同時發現VATS術後患者更容易接受並完成足量全程輔助化療，2010版指南修訂為“如患者無解剖學和手術方面禁忌證，只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，VATS治療NSCLC是一個合理的、可接受的術式”。當年的早期NSCLC治療仍是以開放手術為主。2014版指南進一步更新為“如患者無解剖學和手術方面的禁忌證，只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術切除原則，強烈推薦對早期NSCLC施行VATS或其它微創肺切除術”。不難看出，由於VATS技術的進步、應用以及循證醫學證據的增加，VATS已經成為治療早期NSCLC的主流術式，同時也不難理解開放手術的地位將會進一步下降。
術後輔助治療
對ⅠB~ⅡA期手術切緣陰性（R0）、有高危因素（腫瘤低分化、＞100px、髒層胸膜受侵和不完全的淋巴結采樣）的NSCLC患者，輔助化療的證據級別由2B類改為2A類。Ⅱ~ⅢA期手術切緣陽性患者，R1（顯微鏡下切緣陽性）與R2（肉眼腫瘤切緣陽性）的輔助治療原在腳註中說明，現指南在流程圖中專門區分開來。Ⅱ期R1患者推薦再切除＋化療或（序貫或同步）放化療，R2患者推薦再切除＋化療或同步放化療。ⅢA期R0患者明確輔助化療為1類推薦，其中N2患者推薦序貫放化療；R1患者推薦序貫或同步放化療；R2患者推薦同步放化療（圖3）。
圖3 Ⅰ~ⅢA 期NSCLC的術後輔助治療
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