為什麼要有新指南?
近幾年，越來越多的證據表明與非孕期相比，孕期促甲狀腺激素的正常值範圍應該降低，應該建立一個新的標準值範圍。但是從那以後，關於促甲狀腺激素(TSH)值在2.5-4.0 mIU/L之間 (或者高於實驗室正常值) 研究的綜述仍然不多。
美國生殖醫學會近期釋出了不孕症女性亞臨床甲狀腺功能減退症管理的指南，對此 Medscape 針對該報道採訪了Steril教授，做了如下總結。
建議標準值是多少?
甲狀腺功能異常可以分為甲狀腺功能亢進症及甲狀腺功能減退症，甲狀腺功能減退症可進一步分為臨床性的甲狀腺功能減退症(TSH升高，甲狀腺激素減低)和亞臨床甲狀腺功能減退症(TSH 升高，甲狀腺激素正常)。
目前大部分實驗室採用 TSH 值大於 4-4.5 mIU/L 為異常的標準。但是一些證據表明，孕期的 TSH 值的標準值最高值應降低為2.5mIU/L(孕早期)，3 mIU/L(孕中期)，3.5 mIU/L(孕晚期)。
為什麼要治療?甲減、亞甲減有不同!
臨床甲狀腺功能減退症與不孕症、流產和不良妊娠結局有關，可能導致胚胎神經發育延遲。因此，這種情況是需要治療的。但是亞臨床甲狀腺功能減退症與不孕症、妊娠結局的相關性並不明顯。
亞臨床甲狀腺功能減退症可以進一步分為兩種：TSH 高於正常值上限和TSH 值為2.5-4.0 mIU/L。與普通人群相比，亞臨床甲狀腺功能減退症在不孕婦女人群中更常見(特別是不明原因的不孕症)。患有亞臨床甲狀腺功能減退症且 TSH 大於 4 mIU/L的女性流產率更高，但是TSH 值在2.5-4.0 mIU/L 之間的女性，亞臨床甲狀腺功能減退症是否和流產率有關仍然不清楚。
胎盤早剝、早產、胎膜早破在 TSH 值大於 4 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退症孕婦中更常見，但是關於 TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L之間的甲狀腺功能減退症孕婦研究仍然不足。
關於TSH 值大於4.0 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退症，延遲神經系統發育的研究證據已經足夠充分。但是 TSH 值處於 2.5-4.0mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退症，對中樞性經系統發育產生是否有不利影響仍然沒有充分的研究。
對於TSH 值大於4.0 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退症，通過應用左甲狀腺素鈉片可以改善受孕率和妊娠結局。但是關於 TSH 值在2.4-4.0mIU/L 之間的甲狀腺功能減退症，服用左甲狀腺素鈉片對於受孕率和妊娠結局是否有影響仍然沒有充分的證據。
甲狀腺抗體(主要是是甲狀腺過氧化物酶抗體)是導致亞臨床甲狀腺功能減退症和臨床性的甲狀腺功能減退症的主要原因。過氧化物氧化酶抗體陽性可以導致流產率高，服用左甲狀腺素鈉片治療可以降低流產率，特別是對於TSH值大於2.5mIU/L的女性。
總的來說，臨床性的甲狀腺功能減退症的婦女應該接受適當的甲狀腺素替代治療。TSH值大於4 mIU/L的亞臨床甲狀腺功能減退症應該接受左甲狀腺素鈉片的替代治療。替代治療的目標要達到TSH控制在2.5IU/L以下。
TSH 值在2.5-4.0 mIU/L和抗甲狀腺過氧化物酶陽性的女性，接受左甲狀腺素替代治療效果可能更好。但是卻沒有證據可以表明在抗甲狀腺過氧化物酶陰性的情況下，甲狀腺激素治療可以可以改善受孕率或者妊娠結局。
亞甲減：妊娠不妊娠都重要
甲狀腺功能減退症影響著超過5％的美國女性，而且這個數字隨著年齡的增加還會增加。亞臨床甲狀腺功能減退症，把 TSH 指標選取在4.5-5.0mIU/L，會對 4％-8.5％ 的美國人產生影響，這個數字也會隨著年齡的增長不斷增加。
甚至對於非妊娠狀態的婦女，亞臨床甲狀腺功能減退症的管理也是存在爭議的。但是有關妊娠或者不孕症婦女的治療卻缺少科學證據。不孕症婦女更容易出現甲狀腺功能異常，特別是那些卵巢功能異常、原因不明的不孕症、複發性流產或者不良妊娠結局的婦女。
許多中心常規對病人進行TSH值檢測，以明確是否存在亞臨床甲狀腺功能減退症或臨床性的甲狀腺功能減退症。對於臨床性的甲狀腺功能減退症的處理是很明確的。早期妊娠階段胚胎的發育依賴母體的甲狀腺激素，胚胎本身的甲狀腺在妊娠11-13周才剛剛開始有分泌活動。
甲狀腺功能減退症增加了不孕症、流產的風險，對胚胎神經系統發育也有影響。激素替代可以改善以上這些。TSH 處於 2.5-4.0 mIU/L 和甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的女性補充甲狀腺素激素更容易受益。在這個人群中，TSH 值應該控制在 2.5mIU/L 以下。這樣即使收益不是很明顯，但補充治療至少不會增加風險。
抗體陰性的婦女通過甲狀腺素治療受益不明顯，因此可以不用治療。對於這些人群，TSH 的值應該 4-6 周檢測一次，如果TSH開始上升，還是應該開始補充治療。同時，我們期待更大樣本的研究可以對這些人群提供進一步的指導。
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