肝癌作為世界範圍內的常見病、多發病，一直受到臨床及基礎各相關學科的關注。但其作為實質性臟器中的實體腫瘤，在診斷及治療方面缺乏令人滿意的手段。增強CT結合AFP對肝癌的診斷具有里程碑式的意義，但其尚不能做到100％確診。傳統的肝切除術在肝癌的治療中取得了突出的成績，但其創傷過大，對患者全身狀況要求高，存在陰性探查、腫瘤的大小及其與大血管及膽道位置關係，晚期肝癌切除率低等缺點使其臨床應用受到較大地限制。
近年來，隨著多種微創技術的應用和改進，為肝癌的診斷和治療提供了新的途徑;為可疑患者提供了明確診斷的機會;為不宜開腹手術患者提供了治療機會;在部分小肝癌患者甚至能達到根治效果，取得了令人矚目的成績。因此，微創技術在肝癌的治療中有廣泛的應用前景，但亦有很多問題有待進一步解決。本文就近年來應用微創技術診斷、治療肝癌的進展做一綜述。
對於不能接受外科手術的患者還有許多非手術方法用於治療肝癌;經皮的消融性治療較被看好，化學性消融通常用的是酒精注射。物理性消融的射頻消融術是相對較新的技術，它通常是在影像監視裝置的導向下將高頻的射頻針置入肝癌腫塊中。一系列的資料表明，這兩項技術都可使腫瘤發生壞死，且具有較低的死亡率和發病率。但最近關於酒精注射與射頻消融的對比研究表明射頻消融在技術成功率和無瘤生存率更具優勢。
TACE聯合射頻消融(RFA)射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)現已被廣泛用於肝癌小結節的治療。直徑小於3cm的腫瘤完全緩解率超過80％，而直徑3-5cm的腫瘤緩解率僅為50％。隨機對照研究表明，RFA與肝切除術治療小肝癌存活率相似。RFA適用於較大腫瘤(3-5cm)、多發腫瘤(3個結節3cm)、肝功能失代償患者(Child-pugh B級)。
小肝癌經RFA治療後的1年複發率18-22％、2年複發率30-48％、5年複發率83％，多因素分析表明復發與低血小板水平(<1.0×1011L-1)，肝硬化程度、肝硬化、凝血功能、凝血酶原時間大於80％、多髮結節和組織學Edmondson分級(Ⅱ、Ⅲ級)有關。由於RFA對鄰近器官潛在的熱損傷，約15％的肝癌患者不適合RFA治療。
基於上述因素，儘管RFA治療肝癌取得了較好的效果，但即使作為首選時仍不能取得與手術切除相同的緩解率和轉歸。經肝動脈化療栓塞術(Transarterial chemoembolization, TACE)是肝癌姑息性治療方法，主要適用於巴塞羅那B期肝癌患者。近年來，也用於患者肝移植等待供體時的過度治療。對於不可切除的肝癌，存在大血管供血的肝癌，TACE的部分緩解率可達15％-55％，可顯著緩解腫瘤的進展。
肝動脈放療性栓塞(TARE-Y90)TARE-Y90是一種相對年輕的介入治療方法，由於肝細胞外放射受劑量限制，作用甚微。TARE以栓塞劑為載體，在栓塞的同時發揮內放射作用，能有效提高療效。目前，臨床上多采用I 131-碘油。據報道，其1，2，3年生存率可達82％，55％，55％。隨著方法的不斷改進，選擇TARE治療肝癌是一種較好的方法。最近的研究表明TARE-Y90較TACE可是在器官分享聯合網路中的患者從T3降到T2。
肝動脈內I-131美妥昔單抗灌注，根據放射免疫原理治療的利卡汀(I-131美妥昔單抗)是一種治療肝細胞癌的放射性核素標記抗體的新型靶向藥物。適用於所有肝細胞癌，尤其是不宜行TACE術或TACE術治療後無效、復發者。對108例無對照開放Ⅱ期臨床研究顯示其對晚期原發性肝細胞癌的控制率(CR+PR+MR+SD)超過80％。
TACE聯合PVCE治療，經導管肝動脈(TACE)與門脈聯合栓塞術(PVCE)指將導管分別插至載瘤肝動脈和門脈葉(段)分支同時進行栓塞治療的方法。TACE術後門靜脈對腫瘤的血供代償性增加，使經門靜脈介入的化療藥較多的進入腫瘤組織。門脈壓力小，速度低，藥物區域性停留時間延長，有利於殺滅癌細胞。多數學者認為經門脈灌注化療可預防或減少胃腸道腫瘤外科手術後肝轉移的發生率，同時亦直接對肝轉移灶進行有效治療。TACE+PVEC主要適用於原發性肝癌動脈性多次化療栓塞引起相應肝動脈閉塞致門脈參與供血增多者。
肝癌術前行TAPVE可使載瘤區葉(段)萎縮，非載瘤區肥大，增加了肝儲備，從而減少外科手術後危及生命的併發症，可提高肝癌廣泛切除的安全性。國外有研究報道：肝癌經TACE聯合PVE治療後，手術切除標本證實主瘤、肝內轉移灶及門脈瘤栓的壞死率均高於TACE組。
TACE聯合RFA或PEI治療，由於使用TACE阻斷肝動脈血供後影響了血流的熱對流，減少組織中熱的丟失，並且腫瘤內部的壞死組織和纖維化可能改變了腫瘤組織的熱傳導性，從而使熱量更容易傳導，因此可使單個電極在單次射頻治療中可產生大於5 cm的凝固性壞死區;對於大於5cm的結節型肝癌TACE聯合射頻治療也是很有效的方法;同時，TACE治療可以減少射頻治療時針道播種轉移的風險。
直徑3.5-8.5 cm的肝癌結節在阻斷腫瘤動脈血供後可經1次或2次RFA治療後獲得較徹底的消融。Rossl等對無法切除的62例肝癌患者採用氣囊導管或明膠海綿阻斷腫瘤動脈血供後再進行射頻消融治療，1年生存率達87％，無嚴重併發症。
Yamasaki等用球囊阻斷肝動脈後行RFA治療肝腫瘤獲得了比單用RFA更大的凝固性壞死體積。有學者對超過3.5 cm或緊鄰肝靜脈、門靜脈支的肝臟腫瘤進行射頻消融治療時採用球囊暫時阻斷肝靜脈或節段性門靜脈支的方法取得滿意療效。Yamakado等研究顯示TACE聯合射頻治療一年生存期為98％，腫瘤直徑3cm以下者一年生存期為100％，大於3cm者為96.4％。對於較大的非結節型肝癌，兩種治療的聯合仍有待於進一步研究。
由於無水乙醇可以破壞腫瘤細胞，同時破壞腫瘤血管並使其閉塞，使得在TACE治療中因細小分支及側支迴圈的存在或因門脈供血而存活或繼續進展的腫瘤組織進一步壞死，減少復發的概率。對較大的肝癌，腫瘤組織多為實質性，且癌組織內常有纖維分隔，阻礙了乙醇在腫瘤內彌散，同時富血管大肝癌的血流沖淡乙醇，降低其毒性作用，導致大肝癌單純應用PEI效果差。
聯合應用TACE時腫瘤實質組織壞死，而使乙醇易於擴散，導致瘤灶完全或大部分壞死。國內外多組研究表明：TACE聯合PEI治療肝癌在生存期評價方面明顯優於單純TACE或PEI治療。總的來說TACE無論聯合RFA還是PEI其療效均優於單一治療手段。
TACE聯合微波治療，微波治療(MCT)是利用微波的熱效應，使腫瘤組織凝固、變性、壞死、達到原位滅活或區域性根治的目的。MCT還可增強機體區域性和全身的細胞免疫功能，以進一步消滅腫瘤及殘存癌細胞，防止腫瘤復發，這可能是PMCT遠期療效好、複發率低的重要原因。
TACE聯合熱微波消融治療肝癌有利於發揮各自的優點，增加治療效果：在對腫瘤加熱時，瘤內及瘤周的血液迴圈可起到冷卻作用，TACE可以減少肝癌組織的血供，減少或消除這種冷卻作用，增加腫瘤熱消融的壞死體積;熱效應可以增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織的停留時間，增加腫瘤組織對藥物的敏感性，提高化療效果;某些化療藥物如絲裂黴素C、博來黴素、順鉑等可以阻止腫瘤耐熱現象的發生，增強微波抗腫瘤的效應。Seki等報道，18例病灶<3 cm的肝癌患者，經TACE聯合微波治療後，發現有17例腫瘤完全壞死，觀察期間無復發。
TACE聯合氬氦刀治療，氬氦刀是近年出現的治療腫瘤的新技術，通過快速冷凍和熱融來破壞腫瘤組織。冷凍同時還可促使機體免疫功能的恢復，增強機體對腫瘤組織的殺傷力。其不足是大於3cm的腫瘤結節邊緣，腫瘤細胞難以完全壞死;靠近肝門區的腫塊，穿刺及冷凍需避免損傷大動脈、靜脈及肝內大膽管;多點冷凍時可引起肝內出血;較大範圍的冷凍治療，可加重肝硬化病人的肝功能損害。
有研究表明：TACE聯合氬氦刀治療可以互相彌補各自的不足，由於TACE後腫瘤多處小血管閉塞，冷凍可使腫瘤組織壞死明顯提高;而對碘油稀疏、缺損區腫瘤組織的冷凍，可彌補TACE的不足。Clavien PA 等研究認為：在肝癌的介入治療中，TACE聯合氬氦刀的效率優於單純TACE。
TACE聯合鐳射治療(Laser therapy)在B超引導下經皮穿刺瘤內插入低功率導光纖維是近年鐳射治療腫瘤研究的一大進展，利用鐳射的熱效應、壓力效應和電磁場效應，可使受熱區中央溫度達60℃以上使肝癌凝固壞死。TACE聯合鐳射治療是姑息治療大肝癌的有效手段，鐳射治療可對栓塞效果不理想的腫瘤邊緣實施進一步的治療，並且可減少治療次數。
Pacella等報道TACE聯合經皮鐳射治療30例肝癌顯示，90％(27/30例)肝癌壞死，93 ％(25/27例)CT顯示肝癌縮小或穩定，治療前AFP升高病例術後均降為正常，1年、2年、3年區域性複發率為7％。小肝癌組100 ％(15/15例)完全壞死，無區域性復發，1年、2年、3年累計生存率分別為92％、68 ％ 、40％。
TACE聯合高強度聚焦超聲(TACE+HIFU)TACE+HIFU治療能起到協同增效作用，在TACE中斷腫瘤中心血供的基礎上，HIFU同時作用在腫瘤中心和周邊，從而造成全部瘤細胞的死亡。同時，HIFU還能激發碘油產生高溫而在區域性達到破壞治療目的。已有研究結果初步顯示，TACE聯合HIFU治療肝癌和單獨使用TACE治療相比可以提高腫瘤壞死率同時改善患者生活質量。
TACE聯合三維適型放射治療(3-DCRT)由於肝臟的放射耐受性差(全肝照射耐受劑量<35cy)，在既往的肝癌治療中很少使用放射治療。近十年來，隨著影像學的發展，尤其是3-dcrt的應用，現在多項臨床研究已證實了其治療肝癌是安全而有效的。3dcrt與tace相結合，能夠克服tace的缺點，利用3-dcrt精確定位、精確擺位、精確治療的優勢，對栓塞效果不理想的和(或)腫瘤邊緣實施進一步的治療，已有文獻報導這種方法對肝癌和並門脈癌栓的治療取得了較好的療效。
TACE聯合質子體外放射治療(proton radiotherapy)質子作為帶正電荷的粒子，以極高的速度進入人體，由於其速度快，在體內與正常組織或細胞發生作用的機會極低，當到達癌細胞的特定部位時，速度突然降低並停止，釋放最大能量，產生Bragg峰，將癌細胞殺死，同時有效地保護正常組織。由於質子治療具有穿透效能強、劑量分佈好、區域性劑量高、旁散射少、半影小等特徵，尤其對於治療有重要組織器官包繞的腫瘤，顯示出較大的優越性。
46例肝癌合併門靜脈癌柃患者,接受介入栓塞化療與質子聯合治療,將質子放射治療分程並與介入治療交替進行來評價其近期療效、放射反應、隨訪生存率.結果顯示：有效率91.3％,門脈癌栓消失率45.6％。1、6個月,1、2年生存率分別為100％、89.1％、52.2％、21.4％。中位生存期17.6個月。對於合併門脈癌栓形成的晚期肝癌患者,介入聯合質子放射治療是一種新的安全有效方法，但是仍需要大樣本隨機雙盲對照實驗研究證實。
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