1989年2月27日，張女士在上海第一婦嬰保健院剖宮產生下了兒子王業（化名）。此後多年，兒子一直被說長得不像父母。丈夫王先生懷疑妻子出軌，2004年，兩人離婚。2011年，王業的父親拉著母子去做了一次親子鑑定，結果顯示，王業與父母都不存在血緣關係。7月29日上午，涉事醫院已成立特別工作小組，協助法院調查這一事件。
在上世紀九十年代以前，母嬰管理並沒有那麼規範，沒有健全的新生兒識別制度，分娩登記不規範，出生證可以隨意塗改，那時候實行母嬰分離制度，分娩後的寶寶在新生兒室統一餵養三天，新生兒抱錯事件屢有發生。然而這種事情，在一零後出生的小朋友身上，已經再難發生。
原因一：母嬰同室
我國從上世紀90年代開始推行母嬰同室，並在90年代末期全面展開。由原先的母嬰分離、新生兒集中管理、人工餵養的護理形式，轉變為母嬰同室的形式。也就是說，除非早產兒或新生兒患病需要進入NIUC觀察和治療，在分娩之後的住院期間母子一直生活在一起，醫療和其他的操作每天分離不超過1小時。
這樣的管理模式，不僅有助於母乳餵養，也增進了母子感情，同時24小時的產後不分離模式，也讓新生兒抱錯成了一件難事。
原因二：新生兒腕帶
近年來新生兒出生後實行腕帶識別制度，在每一個新生兒的一側手腕和腳踝綁有寫著出生資訊的腕帶，在新生兒衣服或包被上繫上具有身份標識的胸牌，腕帶和胸牌上詳細寫著孕母姓名，新生兒性別、出生日期、出生體重等資訊，多重環節避免了新生兒的抱錯。這種腕帶和胸牌被要求在住院期間全程佩戴，腕帶的設計更是讓人無法隨意摘取，出院時必須在家長在場的情況下方能剪去。
原因三：新生兒腳印的採集
在新生兒一出生後，便需採集新生兒右腳的腳印和母親的右手大拇指指印，並留樣在新生兒出生記錄上。這張留有新生兒腳印和母親手印的記錄單，會隨病史一起在醫院存檔，併成為記錄新生兒身份的第一手資料。
原因四：嚴格的交接制度
2013年9月3日，國家衛計委辦公廳印發《加強產科安全管理十項規定》，該通知第六條規定：醫療機構要建立新生兒身份識別、交接制度和流程。新生兒交接時須由交接雙方的醫護人員和家屬簽字確認。新生兒檢查、治療需離開原病區的，必須有家屬陪同。醫療機構應當加強產科、新生兒科等關鍵區安全防範能力建設，並建立嚴格的24小時監控和管理。
在此規定的實施下，新生兒的監管變得尤為嚴格。新生兒在任何情況下離開或進入病房，就必須雙方負責交接的護理人員核對胸牌、腕帶和新生兒性別，即使新生兒的父母一直在其在身邊。而母嬰醫院的24小時監控，更是讓新生兒抱錯成為不可能。
如今，在如此嚴格和健全的新生兒管理模式下，像本文開頭講述的28年前疑似抱錯嬰兒的事件再難發生。但我們仍需注意安全管理中的“乳酪原理”，避免多個環節同時出現短板，從而造成無法挽回的事件發生。
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