外科治療
肝癌的手術治療主要包括肝切除術和肝移植術。
(一)肝切除術。
1、肝切除術的基本原則:
①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤;
②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術併發症。術前的選擇和評估、手術細節的改進及術後復發轉移的防治等是中晚期肝癌手術治療的關鍵點。在術前應對肝功能儲備進行全面評價，通常採用Child-Pugh分級和ICG清除試驗等綜合評價肝實質功能，採用CT和/或MRI去計算餘肝的體積。
中晚期HCC多為直徑>10 cm的單發腫瘤、多發腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因為僅在患者一般情況好，且肝儲備功能滿意時才考慮肝切除手術，故無論採用何種分期，只有小部分中晚期HCC適於手術。肝功能(Child-Pugh)評分和吲哚氰綠15分鐘瀦留率(ICG15)是常用的肝儲備功能評估方法。
BCLC學組還提倡使用肝靜脈壓力梯度(HVPG)評估門靜脈高壓程度。對於中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級、HVPG<12mmHg且ICG15<20％代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受範圍。在此基礎上，再利用影像學技術估算預期切除後的餘肝體積，餘肝體積須佔標準肝體積的40％以上，才可保證手術安全。可手術切除的中晚期HCC患者術後長期生存率顯著高於非手術或姑息治療者。
2、肝切除術方法分類。
肝切除術包括根治性切除和姑息性切除。一般認為，根據手術完善程度，可將肝癌根治切除標準分為 3級。其中，Ⅰ級標準：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級標準：在Ⅰ級標準基礎上增加 4項條件：
(1)腫瘤數目≤2個;
(2)無門脈主幹及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主幹及下腔靜脈癌栓;
(3)無肝門淋巴結轉移;
(4)無肝外轉移。Ⅲ級標準：在Ⅱ級標準基礎上, 增加術後隨訪結果的陰性條件, 即術前血清AFP增高者, 術後 2個月內AFP應降至正常和影像學檢查未見腫瘤殘存。
3、肝切除術的適應證。
(1)患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術;肝臟病灶可以切除;預留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)，或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療後恢復到A級;
肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常範圍以內;無不可切除的肝外轉移性腫瘤。一般認為ICG15<14％，可作為安全進行肝大塊切除術而肝功衰竭發生機率低的界限。
(2)根治性肝切除的區域性病變，必須滿足下列條件：
①單發肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30％;或受腫瘤破壞的肝組織>30％，但是無瘤側肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的50％以上;
②多發性腫瘤，結節<3個，且侷限在肝臟的一段或一葉內。對於多發性肝癌，相關研究均顯示，在滿足手術條件下，腫瘤數目< 3個的多發性肝癌患者可從手術顯著獲益;若腫瘤數目>3個，即使已手術切除，其療效也並不優於肝動脈介入栓塞等非手術治療。
(3)腹腔鏡肝切除術：目前腹腔鏡肝癌切除術開展日趨增多，其主要適應症為孤立性癌灶，<5cm，位於2-6肝段;具有創傷小、失血量和手術死亡率低的優點。故有學者認為對於位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術表現較好;但是仍然需要與傳統的開腹手術進行前瞻性的比較研究。
(4)姑息性肝切除的區域性病變，必須符合下列條件：
①3-5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處侷限性切除;
②腫瘤侷限於相鄰的2-3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50％以上;
③肝中央區(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50％以上;
④肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術後治療;
⑤周圍臟器受侵犯者一併切除。
(5)姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合併門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合併膽管癌栓、肝癌合併肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療適應證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現。在這部分患者中，若腫瘤侷限於半肝，且預期術中癌栓可取淨，可考慮手術切除腫瘤並經門靜脈取栓，術後再結合介入栓塞及門靜脈化療。
肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑑別黃疸性質，對於癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術切除腫瘤並取淨癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術的明顯禁忌證。此外，對於不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結紮和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等。對於肝內微小病灶的治療值得關注。
部分微小病灶經影像學檢查或術中探查都不能發現，致使肝切除後的複發率升高。如果懷疑切除不徹底，那麼術後採用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應及時採取補救措施。此外，術後病例應作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查;如有指徵，應積極進行抗病毒治療，以減少肝癌再發的可能。
4、改進手術技術。
原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發腫瘤應考慮肝切除術;技術上可行、符合上述條件的多發腫瘤，也應考慮肝切除術。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發腫瘤的手術複雜且根治性切除率仍然比較低。
提高肝腫瘤可切除性的手段有：術前經肝動脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小後再切除;經門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使餘肝代償性增大後再切除，臨床報告其毒副反應不多，較為安全有效。對於巨大腫瘤，可採用不遊離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質及肝內管道，最後再遊離韌帶並移除腫瘤。
對於多發性腫瘤，可採用手術切除結合術中消融(如術中射頻等)方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對於門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時須阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散。對於肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，儘可能整塊去除癌栓。對於肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應同時切除受累膽管並重建膽道，以降低區域性複發率。
5、防止術後轉移復發。
中晚期肝癌手術切除後復發轉移率很高，這與術前可能已存在微小播散灶或者多中心發生有關。一旦復發，往往難有再切除機會，可以採取區域性非手術治療和系統治療等控制腫瘤發展，延長患者生存期。對於高危復發者，臨床研究證實術後預防性介入栓塞治療有一定的效果，能發現並控制術後肝內微小殘癌。
儘管有臨床隨機研究提示，α干擾素可預防復發，但是其對遠期複發率及不同型別肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認的預防復發的標準治療方法。
6、手術禁忌證：
(1)心肺功能差或合併其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者;
(2)肝硬化嚴重，肝功能差Child-Pugh C級;
(3)已經存在肝外轉移。
表3 原發性肝癌姑息性肝切除適應證
肝癌病變情況
姑息性肝切除適應證
肝癌合併門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓
n 門靜脈主幹切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除
ü 按原發性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的
ü 癌栓充滿門靜脈主支或/和主幹，進一步發展，很快將危及患者生命
ü 估計癌栓形成的時間較短，尚未發生機化
n 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓
n 如癌栓位於肝段以上小的門靜脈分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一併切除
n 如術中發現腫瘤不可切除，可在門靜脈主幹切開取癌栓術後，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等
n 合併腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，並同時切除肝腫瘤
原發性肝癌合併膽管癌栓
患者一般情況：
n 基本要求同肝切除術
n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應強調患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等
區域性病變情況：
n 膽總管切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除
ü 按原發性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷，腫瘤是可切除的
ü 癌栓位於左肝管或右肝管、肝總管、膽總管
ü 癌栓未侵及健側二級以上膽管分支
ü 估計癌栓形成的時間較短，尚未發生機化
n 如癌栓位於肝段以上小的肝管分支內，可在切除肝腫瘤的同時連同該段肝管分支一併切除
n 如術中發現腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術後，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等
原發性肝癌合併肝硬化門靜脈高壓症
可切除的肝癌
n 有明顯脾腫大、脾功能亢進表現者，可同時作脾切除術
n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術
n 有嚴重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術或其他型別的選擇性門腔分流術
不可切除的肝癌
n 有明顯脾腫大、脾功能亢進表現，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時，在術中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等
n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結紮加冠狀靜脈縫扎術;是否作斷流術，根據患者術中所見決定。肝癌可術中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療
(二)肝移植術。
1、肝移植術的選擇標準。
目前,在我國對於肝癌進行肝移植手術多是作為補充治療，用於無法手術切除、不能進行或微波消融和 TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關鍵。關於肝移植適應證，國際上主要採用米蘭(Milan)標準,還有美國加州大學舊金山分校(UCSF)標準和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標準。
(1)米蘭(Milan)標準：1996年,由義大利Mazzaferro等提出。具體標準：單個腫瘤直徑不超過5cm;多發腫瘤數目≤3個、最大直徑≤3cm;不伴有血管及淋巴結的侵犯。1998年，美國器官分配網(UNOS)開始採用Milan標準(加MELD/PELD評分,又稱UNOS標準)作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據，Milan標準逐漸成為世界上應用最廣泛的肝癌肝移植篩選標準。
其優點是療效肯定,5年生存率≥75％,複發率< 10％,僅需考慮腫瘤的大小和數量,便於臨床操作。但是，Milan標準過於嚴格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由於供體的緊缺，原來符合Milan標準的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由於腫瘤生長超出標準而被剔除。
其次，符合Milan標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高於後者，考慮到供體的缺乏和高昂的費用等因素，對於符合該標準的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發展中國家受到質疑。此外，Milan標準很難適用於活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期後進行肝移植受體的篩選。
(2)加州大學舊金山分校(UCSF)標準：2001年, 由美國Yao等提出,在米蘭標準的基礎上對肝移植適應症進行了一定程度的擴大，包括：單個腫瘤直徑不超過6.5cm;多發腫瘤數目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm;不伴有血管及淋巴結的侵犯。UCSF標準同樣擴大了Milan標準的適應證範圍，但又不明顯降低術後生存率;
因此, 近年來，支援應用UCSF標準來篩選肝癌肝移植受體的文獻有所增多，可以也存在爭議;比如該標準提出的淋巴結轉移、腫瘤血管侵犯(特別是微血管侵犯)的情況在術前難以確診。經專家組充分討論，本指南傾向於推薦採用UCSF標準。
(3)匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結受累或遠處轉移這三者中出現任一項作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個數及分佈作為排除的標準，由此顯著擴大了肝癌肝移植的適用範圍，並可能有近50％患者可以獲得長期生存，近年來，支援UCSF標準的研究報告越來越多。
但是，該標準也存在明顯的缺陷。比如，在術前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結腫大可能是炎性的，需要行術中冰凍切片才能明確診斷。其次，由於肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴大了的肝癌肝移植指徵可使一些中晚期肝癌患者個人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，並由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機會。
(4)國內標準：現在我國尚無統一標準，已有多家單位和學者陸續提出了不同的標準，包括杭州標準、上海復旦標準華西標準和三亞共識等。各家標準對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，但是對於腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。
上述國內的標準擴大了肝癌肝移植的適應證範圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術受益，並未明顯降低術後累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實際情況。但有待於規範的多中心協作研究以支援和證明，從而獲得高級別的循證醫學證據達到公認和統一。
2、肝移植術後復發的預防。
上述國內、外肝癌肝移植受者選擇標準的共同特點都是以腫瘤大小作為主要的判定指標，雖較為客觀和便於掌握，但對肝癌的生物學特性考慮多有不足。一般認為腫瘤的生物學行為是決定患者預後最主要的因素。因此，隨著分子生物學的不斷髮展，一些能更好反映肝癌生物學行為並預測患者預後的分子標誌物將被髮掘，可能有助於完善現行的肝癌肝移植標準，提高總體生存率。
目前認為，肝移植術後可以進行適當的藥物治療(包括抗病毒治療以及化療等)，有可能會減少和推遲肝癌復發、改善生存，但是需要進一步研究以獲得充分的循證醫學證據。
3、肝移植和肝切除的選擇。
外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術，應該如何選擇，目前尚無統一的標準。一般認為，對於侷限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除術;如果合併肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級)，且符合移植條件，應該首選肝移植術。但是，對於可切除的侷限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級)，是否進行肝移植，目前爭議較大。
歐洲的專家支援首選肝移植，理由是肝切除的複發率高，符合Milan標準肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優於肝切除患者。本指南對於肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術的患者暫不列入肝移植適應證中。就某一患者而言，強調根據具體情況，綜合評價分析，制定手術方案。
區域性治療
儘管外科手術是肝癌的首選治療方法，但是在確診時大部分患者已達中晚期，往往失去了手術機會，據統計僅約20％的患者適合手術。因此, 需要積極採用非手術治療, 可能使相當一部分患者的症狀減輕、生活質量改善和生存期延長。
(一)區域性消融治療。
區域性消融治療是藉助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，區域性採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療(Cryoablation)、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI);具有微創、安全、簡便和易於多次施行的特點。而影像引導技術包括US、CT和MRI，而治療途徑有經皮、經腹腔鏡手術和經開腹手術三種。
1、適應證和禁忌證。
(1)適應證: 通常適用於單發腫瘤，最大徑≤5cm;或腫瘤數目≤3個，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為Child-Pugh A或B級，或經內科護肝治療達到該標準。有時，對於不能手術切除的直徑>5cm的單發腫瘤，或最大直徑>3cm的多發腫瘤，區域性消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌握。
(2)禁忌證：
①腫瘤巨大或瀰漫型肝癌;
②合併門脈主幹至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠處轉移;
③位於肝臟髒面，其中1/3以上外裸的腫瘤;
④肝功能分級為Child-Pugh C級，經護肝治療無法改善者;
⑤治療前1個月內有食管胃底靜脈曲張破裂出血;
⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者;
⑦頑固性大量腹水，惡液質;
⑧合併活動性感染，尤其是膽管系統炎症等;
⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭;
⑩意識障礙或不能配合治療的患者。
同時，第一肝門區腫瘤應為相對禁忌證;腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出於肝包膜為經皮穿刺路徑的相對禁忌證;伴有肝外轉移的肝內病灶不應視為絕對禁忌，有時仍可考慮採用區域性消融治療控制區域性病灶發展。
2、常見消融手段的選擇和應用。
(1)射頻消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝癌微創治療的代表性治療方式，也是應用最廣泛的熱消融手段;其優點是操作方便，可以避免開腹手術，住院時間短，療效確切，花費相對較低。對於小肝癌患者，RFA的遠期療效與肝移植和肝切除相似，且優於單純的TAE/TACE治療。與無水乙醇注射相比，RFA對3-5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。
RFA治療的精髓是對腫瘤整體進行精準滅活並儘量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤範圍和衛星灶的確認。因此，十分強調治療前精確的影像學檢查，超聲是引導RFA治療的首選方法。近年來，超聲造影技術(CEUS)發揮了重要作用;CEUS有助於確認腫瘤的實際大小和形態，界定腫瘤浸潤範圍，檢出微小肝癌、衛星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據。
RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活;鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區域的腫瘤安全範圍不足，易發生併發症;侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失(即“熱沉效應”)，造成腫瘤易殘留復發。
對於>5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效;易遺漏小衛星灶，而造成複發率高;RFA難以控制轉移射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發肝癌破裂等問題，此外，也不適用於位於影像盲區的肝癌。
(2)微波消融(Microwave ablation, MWA)：我國常用的熱消融方法,在區域性療效、併發症發生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監控系統可以調控有效熱場範圍，保證凝固效果。
(3)無水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：適用於直徑≤3 cm以內的小肝癌及復發小肝癌的治療。對>3 cm以上不適合手術的肝癌或復發灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷; 此時,可以考慮採用PEI或PEI與熱消融並用，以防止併發症發生。
RFA與MWA都是通過熱效應使得區域性腫瘤組織細胞壞死。MWA匯入的能量可能較大，消融的範圍相對更大，不過兩者之間無論是在區域性療效和併發症，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療後應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應積極治療，提高消融治療的療效。
3、基本技術要求。
(1)特別強調操作醫師必須經過嚴格培訓和細緻負責，治療前，應該全面而充分地評估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學行為(預測可行性及效果，確定治療及聯合治療措施、步驟)和影像學檢查情況，根據腫瘤的大小、浸潤範圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全範圍，儘可能獲得一次性、適形的完全消融治療。
(2)強調選擇適合的影像技術引導下進行操作，並監控治療過程，以保證治療的安全性、準確性和有效性。
(3)腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。不推薦對>5cm 的病灶單純施行消融治療。對於多個病灶或更大的腫瘤，根據患者肝功能狀況，採取治療前肝動脈化療栓塞(TACE或TAE)+射頻聯合治療明顯優於單純的射頻治療。
(4)消融範圍應力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對於邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融範圍。對於血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養血供再消融腫瘤以提高滅活效果。
(5)評估區域性療效的規範方法是在消融後1個月左右，治療後1個月，複查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評價消融療效。
療效可分為：
①完全消融(complete response，CR)：經肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區域為低密度(超聲表現為高回聲)，動脈期未見強化;
②不完全消融(incomplete response，ICR)：經肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內區域性動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療;若2次消融後仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。
(6)要有適宜的綜合治療方案和科學合理的隨訪計劃。治療後應定期隨訪複查，以及時發現可能的區域性復發病灶和肝內新病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點，有效地控制腫瘤進展。
4、消融治療與外科手術治療≤5cm肝癌的選擇。
目前, 對於≤5cm的肝癌是首選外科手術還是經皮消融治療，臨床上存在著爭議。數項臨床前瞻性隨機對照和回顧性比較研究的結果顯示區域性消融治療(主要是RFA與MWA)可以獲得與手術切除治療小肝癌相近的遠期生存療效;但是兩者相比，外科手術切除的優勢是積累的經驗豐富、普及率高和複發率低，可切除同一解剖區域內多病灶、微小灶及癌栓;而經皮區域性消融具有併發症發生率低、恢復快和住院時間短的特點。
兩項隨機對照研究已顯示消融治療與手術切除者的生存率並無明顯差別，但在無瘤生存期(DFS)和複發率方面，手術具有優勢。
在臨床實踐中，應該根據患者的體質和肝功能，腫瘤的大小、數目、位置，本單位的技術力量以及患者的意願等，全面考慮後選擇合適的初始治療手段。
通常認為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，可以同時清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效地防止術後復發。因此，外科治療仍是≤5 cm的肝癌治療首選，對於同時滿足區域性手術治療和消融治療指徵的≤5 cm肝癌，在有條件時還是進行手術治療，而區域性消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。
對於2-3 個癌灶位於不同區域、肝功能差不能進行切除手術者，包括肝功能Child-Pugh B級或經保肝治療後可達B級者，可以考慮區域性消融治療。對於肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，區域性消融可以達到手術切除療效，獲得微創下根治性消融，可以優先選擇;對於3-5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術和積累一定的治療經驗等，可以提高治療效果。
一般認為，區域性消融後多數患者還需要採用綜合性輔助治療。
目前還缺乏區域性消融治療與肝移植、解剖性肝切除術相比較的研究資料。對於體積較大的肝癌(>5cm)，是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫學證據可供參考，不作推薦。
(二)肝動脈介入治療。
1、基本原則。
(1)要求在數字減影血管造影機下進行;
(2)必須嚴格掌握臨床適應證;
(3)必須強調治療的規範化和個體化。
2、適用人群。
(1)不能手術切除的中晚期原發性肝癌患者;
(2)可以手術切除，但由於其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不願接受手術的患者。對於上述患者，介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。
國內的臨床經驗表明，肝動脈介入治療對於包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對於可以手術切除的肝癌，優先選擇外科切除。介入治療的主要影響因素有：
①血清AFP水平;
②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚;
③門靜脈有無癌栓。
3、適應證。
(1)TACE的主要適應證為不能手術切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙,包括：
①巨塊型肝癌：腫瘤佔整個肝臟的比例<70％;
②多髮結節型肝癌;
③門靜脈主幹未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成;
④外科手術失敗或術後復發者;
⑤肝功能分級(Child-Pugh)A或B級，ECOG評分 0-2分;
⑥肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。
(2)肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，有利於二期切除，同時能明確病灶數目;
(3)小肝癌，但不適合或者不願意進行手術、區域性射頻或微波消融治療者;
(4)控制區域性疼痛、出血以及栓堵動靜脈痿;
(5)肝癌切除術後，預防復發。
4、禁忌證。
(1)肝功能嚴重障礙(Child-Pugh C級);
(2)凝血功能嚴重減退,且無法糾正;
(3)門靜脈主幹完全被癌栓栓塞,且側支血管形成少;
(4)合併活動性感染且不能同時治療者;
(5)腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期<3個月者;
(6)惡液質或多器官功能衰竭者;
(7)腫瘤佔全肝比例≥70％癌灶;如果肝功能基本正常，可考慮採用少量碘油乳劑分次栓塞;
(8)外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞<3.0×109/L(非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同)，血小板<60×109/L。
表4 肝動脈化療(HAI)和肝動脈栓塞(HAE)的適應證和禁忌證
適應證
禁忌證
肝動脈
化療
n 失去手術機會的原發或繼發性肝癌
n 肝功能較差或難以超選擇性插管者
n 肝癌手術後復發或術後預防性肝動脈灌注化療
n 肝功能嚴重障礙者
n 大量腹水者
n 全身情況衰竭者
n 白細胞和血小板顯著減少者
肝動脈
栓塞
n 肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利於切除。同時能明確病灶數目，控制轉移
n 無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主幹完全阻塞、腫瘤佔據率小於70％
n 外科手術失敗或切除術後復發者
n 控制疼痛，出血及動靜脈瘻
n 肝癌切除術後的預防性肝動脈化療栓塞術
n 肝癌肝移植術後復發者
n 肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級
n 凝血機能嚴重減退，且無法糾正
n 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主幹完全阻塞，側支血管形成少者(若肝功基本正常可採用超選擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞)
n 感染，如肝膿腫
n 全身已發生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期
n 全身情況衰竭者
n 癌腫佔全肝70％或以上者(若肝功能基本正常可採用少量碘油分次栓塞)
5、操作程式要點和分類。
基本操作：肝動脈造影，通常採用Seldinger方法，經皮穿刺股動脈插管，導管置於腹腔幹或肝總動脈造影，造影影象採集應包括動脈期、實質期及靜脈期;應做腸繫膜上動脈造影、注意尋找側枝供血。
根據治療操作的不同，通常分為：
(1)肝動脈灌注化療(TAI)：仔細分析造影表現，明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈後，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療，常用化療藥物有阿黴素(ADM)或表阿黴素(EADM)、順鉑(PDD)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羥基喜樹礆(HCPT)以及絲裂黴素(MMC)等。
(2)肝動脈栓塞(TAE)：臨床上常用，應儘可能採取超選擇插管，並且注意選擇合適的栓塞劑。一般採用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑，如明膠海棉、永久性顆粒和微球等。
對於肝癌合併動靜脈瘻者，應該注意首先要有效地栓堵動靜脈瘻，再進行鍼對腫瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等嚴重併發症和保證抗腫瘤TAE的效果;對於重度動靜脈瘻者，一般主張僅採取TAI治療。
(3)肝動脈栓塞化療(TACE): 同時進行肝動脈灌注化療(TAI)和肝動脈栓塞(TAE)治療，以提高療效。TACE作為一線非根治性治療,國內臨床上最常用。TACE治療HCC主要是基於肝癌和正常肝組織血供的差異，即95％-99％的肝癌血供來自肝動脈，而正常肝組織血供的70％-75％來自門靜脈，肝動脈血供僅佔20％-25％。
TACE能有效阻斷肝癌的動脈供血，同時持續釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死並縮小，而對正常肝組織影響較小。循證醫學證據業已表明TACE能有效控制肝癌生長，明顯延長患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。
TACE前應分析造影表現，明確腫瘤部位、大小、數目及供血動脈後，超選擇插管至肝右動脈及肝左動脈分別給予灌注化療。導管頭端應越過膽囊、胃右動脈與胃網膜動脈等血管。化療藥物應適當稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時間不應<20 min。
大多數HCC的95％以上血供來自肝動脈，表現為供血動脈增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密。灌注化療後應進行栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導管超選擇插入腫瘤的供血動脈支，經導管將混合物緩慢注入靶血管。栓塞時應儘量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進入非靶器官。
在透視監視下依據腫瘤區碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5-20 ml，一般不>30 ml。對於供血動脈明顯增粗的肝癌患者，通常主張在碘油乳劑栓塞後加用顆粒性栓塞劑(如明膠海綿或微球)。栓塞時應儘量栓塞腫瘤的所有供養血管，以使腫瘤去血管化。注意勿將肝固有動脈完全閉塞，以利於再次TACE治療。
影響TACE遠期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態和腫瘤情況(大小、分級、病理型別、門靜脈癌栓以及動靜脈瘻等)。此外，TACE治療本身有一定侷限性，主要表現為：
①由於栓塞不徹底和腫瘤側支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達到病理上完全壞死;
②TACE治療後由於腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導因子(HIF)水平升高，從而使血管內皮生長因子(VEGF)高表達。這些因素可導致肝內腫瘤復發和遠處轉移。
6、TACE術後常見不良反應。
栓塞後綜合症是TACE治療的最常見不良反應，主要表現為發熱、疼痛、噁心和嘔吐等。發熱、疼痛的發生原因是肝動脈被栓塞後引起區域性組織缺血、壞死，而噁心、嘔吐主要與化療藥物有關。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。一般來說，介入治療術後的不良反應會持續5-7天，經對症治療後大多數病人可以完全恢復。
7、隨訪和治療間隔。
一般建議第一次肝動脈介入治療後4-6周時複查CT和/或MRI等;至於後續複查則視患者的具體情況，可間隔1-3個月。介入治療的頻率應依隨訪結果而定，若介入術後4-6周時，影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內的碘油沉積濃密、瘤組織壞死並且無增大和無新病灶，暫時不再做介入治療。
最初2-3次介入治療間隔可以較短，此後，在腫瘤無進展的情況下應延長治療間隔，以保證肝功能的恢復。在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療。如經過數次介入治療後，腫瘤仍繼續進展，應考慮換用或聯合其它治療方法，如外科手術、區域性消融和系統治療等。
放射治療
放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一，但在20世紀90年代以前，由於放療的效果較差，且對肝臟損傷較大，因此對HCC患者較少進行放療。
90年代中期之後，現代精確放療技術發展迅速，包括三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT)、調強適形放療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)和立體定向放療(Stereotactic Radiotherapy,SBRT)等日益成熟和廣泛應用，為採用放療手段治療肝癌提供了新的機會。
國內、外學者已經陸續報告採用現代精確放療技術治療不能手術切除的HCC的臨床實踐和研究，對於經過選擇的HCC患者，放療後3年生存率可達25％-30％。一般認為對於下述肝癌患者可考慮放療：腫瘤侷限，因肝功能不佳不能進行手術切除;或腫瘤位於重要解剖結構，在技術上無法切除;或患者拒絕手術。另外, 對已發生遠處轉移的患者有時可行姑息治療，以控制疼痛或緩解壓迫等。
(一)肝癌的放療指徵。
1、主要適用於：
①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A級，單個病灶;
②手術後有殘留病灶者;
③需要肝臟區域性腫瘤處理，否則會產生嚴重的併發症，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓;
④遠處轉移灶的姑息治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移時，可以減輕患者的症狀，改善生活質量。
2.、作為肝癌的綜合治療的重要手段，放療的適應證：
①侷限於肝內HCC：放療聯合肝動脈介入治療，可以顯著提高有效率和生存率;
②HCC伴癌栓：放療可針對外科或介入治療後出現的癌栓以及原發灶的癌栓(包括下腔靜脈癌栓)，可以延長患者生存期C級;
③HCC伴淋巴結轉移：放療可顯著改善淋巴結轉移的HCC患者的生存期;
④HCC腎上腺轉移：放療可緩解腎上腺轉移灶出現的症狀，但尚無證據說明放療可以延長生存期;
⑤HCC骨轉移：放射治療的目標為緩解症狀從而提高患者生存質量，但無證據說明能夠延長患者生存期;
⑥ICC：放療可延長切除術後切緣陽性和不能切除的ICC患者的生存期。上述對肝癌的放療，大多是屬於姑息性手段，療效較差，即使能延長生存期，也比較短,尚不能取代肝癌的傳統治療;但是針對上述臨床情況的其它療法，也未能顯示有更好的療效和更強的循證醫學證據，因此，目前放療仍然是可供選擇的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉移病灶。
(二)肝癌放療的技術。
1、放療劑量的分割：已有的臨床經驗表明，大分割照射，如每次5Gy，每週照射3次，總劑量50Gy，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規分割放射，如2Gy/次，每日1次，每週照射5次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。
究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨床實踐和研究比較;但是對需要在短期緩解臨床症狀的患者，更適用於大分割放療，因為腫瘤的退縮較快，症狀改善明顯。
2、放射計劃。
(1)放療技術：劑量學比較的結果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區劑量適形性更好，且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術; 如果達不到劑量學的要求，則用IMRT技術。IMRT更適用於下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時，或患者的肝硬化嚴重，不能耐受大劑量照射時。
(2)呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術，如主動呼吸控制調節器(active breath coordinator，ABC)以限制腫瘤在放療中的運動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。
(3)靶區定位：建議採用CT和MRI影象融合技術，結合TACE後的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤的範圍(GTV)。臨床腫瘤體積(CTV)為GTV外加5 mm-10 mm, 計劃體積(PTV)在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據患者的呼吸來確定。
目前, 有些學者主張在實施放療前先進行2次TACE，間歇3-6周後，再重新評估是否需要進一步放射治療。這種方案可能具有以下好處：
可發現和治療小的肝癌病灶;
②有利於腫瘤靶區的認定;
③有利於完成放療計劃實施前的驗證;
④有可能推遲肝內的區域性播散，延緩肝內出現播散的時間。
(三)放療的併發症。
放療的併發症包括急性期(放療期間)毒副作用及放療後期(4個月內)的肝損傷。
1、急性期(放療期間)毒副反應：
①厭食、噁心、嘔吐，較嚴重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者;
②急性肝功能損害：表現為膽紅素上升，血清ALT上升;
③骨髓抑制，特別是在大體積的肝臟受照的患者，或伴脾功能亢進的患者。
2、放療的後期損傷: 主要是放射誘導的肝(radiation induced liver disease, RILD),其臨床表現和診斷標準：
①已接受過肝臟高劑量的放療;
②在放療結束後發生;
③臨床表現有2種：典型的RILD：發病快，患者在短期內迅速出現大量腹水和肝臟腫大，伴AKP升高到>正常值的2倍，或ALT上升至>正常值的5倍;非典型RILD：僅有肝臟功能的損傷：AKP>正常值2倍,或ALT上升至>正常值的5倍,沒有肝臟的腫大和腹水;
④能排除肝腫瘤發展造成的臨床症狀和肝功能損害。
RILD是一種嚴重的放射併發症，一旦發生，70％以上的患者可在短期內死於肝衰竭; 主要是對症治療，包括使用腎上腺糖皮質激素和利尿劑，同時給予積極的保護肝臟的藥物和支援療法。避免RILD發生關鍵的是在設計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量限制在能夠耐受的範圍內。
我國肝癌患者肝臟的放射耐受劑量顯著低於國外的報告,因為我國的肝癌多數具有肝硬化的基礎。根據國內的資料。肝臟的耐受劑量(全肝平均劑量)是：Chlild-Pugh A級患者為23Gy，Chlild-Pugh B 級患者可能是6Gy。對於容易發生RILD的患者更應小心,包括原有的肝臟功能差，如肝臟功能為Child-Pugh B級;正常肝臟的受照體積大，劑量高;患者同時伴發血管的癌栓，如門靜脈和下腔靜脈的癌栓。
如果同時使用TACE，則TACE和肝臟放療的間隔時間短於1個月。另外，在放療期間出現急性肝功能損壞的患者，如≥RTOG II級肝損傷，如繼續放療，則以後發生RILD的機率可高達60％。因此，對此類患者應停止放療，以避免治療後RILD的出現。
總之, 急性肝損傷往往可逆、易修復;而後期肝損傷常常不可逆，是嚴重的放射性損傷，一旦發生，死亡率高達80％。主要誘因包括肝臟基礎病變重(Child B級或C級)、正常肝組織照射體積過大、劑量過大等。預防是關鍵，照射劑量限制在耐受範圍內(一般認為，國人為22 Gy)。
系統治療(全身治療)
HCC治療棘手的重要原因在於同一位患者、同一臟器、同時存在著性質截然不同的兩種疾病：惡性腫瘤和慢性肝病，往往相互影響, 惡性迴圈。
在我國HCC常見高發，而大多數患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進展迅速，確診時往往已達晚期，不能手術、消融或TACE治療的患者較多，生存期較短和預後極差;即使可以手術,術後複發率也較高,長期生存率低，因此,十分有必要去積極採用多種方法綜合治療，包括系統治療(systemic therapy，全身治療)。
多數情況下，在肝癌確診時患者常有不同程度的肝功能異常。對於嚴重肝功能不全(Child-Pugh C級)的患者，僅採取支援對症治療是最常用和唯一的選擇;肝功能基本正常或接近正常(Child - Pugh A級或B級)，而無手術、消融或TACE治療指徵者，可以進行系統治療。
現有證據表明，對於沒有禁忌症的晚期HCC患者，系統治療優於支援對症治療;可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關症狀和提高生活質量, 還可延長生存時間和有其他獲益。
一般認為, 系統治療主要適用於：已經發生肝外轉移的晚期患者;雖為區域性病變，但不適合手術切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者區域性治療失敗進展者;瀰漫型肝癌;合併門靜脈主幹癌栓和/或下腔靜脈者。
(一) 分子靶向藥物治療。
已知肝癌的發病機制十分複雜，其發生、發展和轉移與多種基因的突變、細胞訊號傳導通路和新生血管增生異常等密切相關，其中存在著多個關鍵性環節，正是進行分子靶向治療的理論基礎和重要的潛在靶點。分子靶向藥物治療在控制HCC的腫瘤增殖、預防和延緩復發轉移以及提高患者的生活質量等方面具有獨特的優勢。近年來，應用分子靶向藥物治療HCC已成為新的研究熱點, 受到高度的關注和重視。
索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK訊號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖，從而發揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用。
多項國際多中心III期臨床研究證明，索拉非尼能夠延緩HCC的進展，明顯延長晚期患者生存期,且安全性較好;同時，不同的地域、不同的基線水平和不同的預後因素的HCC患者應用索拉非尼治療都有臨床獲益，療效相似。目前，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國FDA和我國SFDA等批准，用於治療不能手術切除和遠處轉移的HCC。
其常規用法為400mg,po.Bid;應用時需注意對肝功能的影響，要求患者肝功能為Child-Pugh A或相對較好的B級;肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。索拉非尼與肝動脈介入治療或系統化療聯合應用，可使患者更多地獲益，已有一些臨床觀察和研究證實;至於與其他治療方法(手術、射頻消融和放療等)聯合應用，正在進行研究。
其他新的分子靶向藥物，採用單藥或是聯合手術、介入治療和系統化療等手段治療肝癌的臨床試驗也正在陸續開展。
(二)系統化療(全身化療)。
系統化療(systemic chemotherapy，全身化療)是指主要通過口服、肌肉或靜脈途徑給藥進行化療的方式。早在20世紀50年代起，系統化療就開始用於治療肝癌,是臨床常用的姑息性治療手段。多數傳統的細胞毒性藥物，包括ADM/EADM、5-Fu、PDD和MMC等；
都曾試用於肝癌，但單藥有效率都比較低(一般<10％)，缺乏高級別的循證醫學證據表明具有生存獲益;僅個別研究提示：與BSC相比，含ADM的系統化療可能延長晚期HCC患者總的生存時間;同時, 可重複性差，毒副反應明顯，嚴重影響了其臨床應用和療效。因此,多年來有關研究較少,水平低下，停滯不前。
1、亞砷酸注射液。
三氧化二砷(As2O3，亞砷酸)是中藥砒霜的主要成分，我國學者首創應用其注射液(亞砷酸注射液)治療早幼粒細胞白血病，取得了重大突破。2004年, 國內多中心協作臨床研究的結果表明採用亞砷酸注射液治療中晚期原發性肝癌具有一定的姑息治療作用，可以控制病情進展，改善患者生活質量、減輕癌痛和延長生存期，同時不良反應較輕，患者的耐受性較好;
因此，亞砷酸注射液已經獲得國家食品藥品監督管理局(SFDA)批准增加晚期肝癌的適應證，成為第一個通過多中心臨床研究證明有效而獲得批准治療肝癌的系統化療藥物。在臨床應用時，應注意選擇適當的患者，注意積極防治不良反應，特別是肝腎毒性。
2、FOLFOX 方案。
近年來，奧沙利鉑 (OXA)等新一代的化療藥物相繼問世和應用，使得胃腸癌化療進步明顯，預後顯著改善，推動和啟發了肝癌化療的研究，使肝癌不適合系統化療的傳統觀念受到挑戰和質疑。國內外已進行了一系列的臨床觀察和Ⅱ期研究,均提示含OXA的方案治療肝癌有效，客觀有效率有所提高，能夠控制病情發展，減輕症狀，可能延長生存，因而廣受重視。
2010年FOLFOX 4方案與單藥ADM對照用於不適於手術或區域性治療的晚期肝癌患者姑息性化療的國際多中心Ⅲ期臨床研究(EACH研究)結果已經公佈，已證明含OXA的聯合化療可以為晚期HCC患者帶來較好的客觀療效、控制病情和生存獲益，且安全性好。該項研究得到了國際國內學術界的高度重視，改變了晚期HCC系統化療長期缺乏標準方案的現狀，引起肝癌治療觀念的重大變革。
目前認為，HCC是對含OXA等新型化療方案具有一定敏感性的腫瘤。對於沒有禁忌證的晚期HCC患者，系統化療明顯優於一般性支援治療，不失為一種可以選擇的治療方法，其主要適應證：
(1)合併有肝外轉移的晚期患者;
(2)雖為區域性病變，但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者，如肝臟瀰漫性病變或肝血管變異;
(3)合併門靜脈主幹或下腔靜脈瘤栓者;
(4)多次肝動脈栓塞化療(TACE)後肝血管阻塞以及或介入治療後復發的患者。
當然, 系統化療應當嚴格掌握臨床適應證，及時評估療效，密切監測和防治不良反應。原則上,對於具有以下情況之一的患者不宜進行系統化療:
ECOG>2分, Child-Pugh>7分;
②白細胞<3.0×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L,血小板<60×109/L，血紅蛋白<90g/L;
③肝、腎功能明顯異常，氨基轉移酶(AST或ALT)> 5倍正常值和/或膽紅素顯著升高 >2倍正常值，血清白蛋白<28g/L, 肌酐(Cr)≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min;
④具有感染髮熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。
3、其他藥物。
由於多項國際隨機臨床研究(RCT)都沒有證明具有生存獲益，不推薦應用三苯氧胺、抗雄性激素藥物或奧曲肽作為抗肝癌的系統治療。但是，奧曲肽可用於控制肝癌合併消化道出血和緩解腸梗阻除外。
(三)中醫藥治療。
中醫藥有助於減少放、化療的毒性，改善癌症相關症狀和生活質量，可能延長生存期,可以作為肝癌治療的重要輔助手段。除了採用傳統的辯證論治、服用湯藥之外，多年來我國藥監部門業已批准了若干種現代中藥製劑，包括消癌平、康萊特、華蟾素、欖香烯和得力生注射液及其口服劑型等用於治療肝癌；
在臨床上已經廣泛應用和積累了許多實踐經驗, 具有一定的療效和各自的特點，患者的依從性、安全性和耐受性均較好,但是這些藥物已上市多年，早期的實驗和臨床研究比較薄弱，尚缺乏高級別的循證醫學證據加以充分支援，需要積極進行深入研究。
(四)其他治療。
一般認為生物治療可以改善肝癌患者的生活質量，有助於提高抗腫瘤療效，降低術後複發率。適當應用胸腺肽α1可以增強機體的免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用;而乙型病毒性肝炎相關HCC患者切除術後，長期應用α干擾素及其長效製劑作為輔助治療,可以有效地延緩復發和降低複發率。
對於具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC患者，應特別注意檢查和監測病毒載量(HBV DNA/HCV RNA) 以及肝炎活動。已知上述抗腫瘤藥物治療(包括TAI/TACE,分子靶向治療和化療等)，均有啟用肝炎病毒的潛在可能性;而病毒複製活躍及肝炎活動，往往損害患者的肝功能，並且明顯地影響抗腫瘤治療是實施和效果，應予高度重視。
如果檢查發現肝炎病毒複製活躍，必須及時地積極進行抗病毒治療，可以選用核苷類似物、α干擾素及其長效製劑和胸腺肽α1等。此外，在肝癌的治療全程中，都應該統籌考慮，加強支援對症治療，包括鎮痛、保護肝功能、利膽、糾正貧血、改善營養狀況、對於合併糖尿病的患者控制血糖、糾正低蛋白血癥、控制腹腔積液以及防治消化道出血等併發症。
這些支援對症治療措施對於減輕痛苦、改善患者的生活質量、保證抗腫瘤治療的順利實施及其效果是非常重要和必須的。
肝癌多學科綜合治療模式的建議
由於HCC的特殊性，多發生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基礎上，高度惡性和複雜難治，特別強調多學科規範化的綜合治療;並且在此基礎上，提倡針對不同的患者或者同一患者的不同階段實施個體化治療。國內有學者提出，可以依據肝癌患者的體力狀況和ECOG評分系統，分為ECOG為0-2分和3-4分兩大類採取不同的治療策略。
(一)對於ECOG 3-4分的患者，由於一般健康狀況太差，往往無法承受強烈的抗腫瘤治療，主要是給予支援對症治療和中醫藥治療。
(二)對於ECOG 0-2分的患者，則可以依據Child-Pugh評分系統，分為Child-Pugh A/B和Child-Pugh C兩組：
1、Child-Pugh C患者的治療基本同上。對於其中由於終末期肝病致肝功能失代償的患者，如果符合肝癌肝移植適應證標準，建議進行肝移植治療。目前，Milan標準是全球應用最廣泛的肝癌肝移植適應證標準。然而，Milan標準過於嚴格，使一些有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術機會。
適當擴大或改良標準，國外有UCSF 標準等;而國內有多種標準，尚無統一, 對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤大小、腫瘤數目等要求不盡相同。經專家組充分討論，推薦採用UCSF標準，即單個腫瘤直徑≤6.5 cm，或多發腫瘤數目≤3個且每個腫瘤直徑均≤4.5 cm、所有腫瘤直徑總和≤8 cm。
2、對於Child-Pugh A或B患者，依據UICC-TNM評分系統，分為無肝外轉移(包括遠處及淋巴結轉移)的患者(N0M0)和有肝外轉移的患者(N1或M1)。對於無肝外轉移的患者，再以血管受侵情況分為伴有門脈主要分支癌栓或下腔靜脈癌栓、和無大血管侵犯兩組。
門脈主要分支定義為門脈主幹和1、2級分支，一般為影像學可見的癌栓;此處未採用微血管癌栓作為區分指標，一則由於門脈肉眼可見癌栓可用於術前治療決策的制定，另一方面,門脈肉眼可見癌栓對患者預後的影響強於微血管癌栓。
對於已有肝外轉移的患者，建議採用系統治療為主，包括分子靶向藥物治療(索拉非尼)、系統化療(FOLFOX 4方案或亞砷酸注射液)、生物治療和中醫藥等;同時可以酌情采用姑息性放療(控制骨轉移疼痛)等。
3、對於伴有門脈主要分支癌栓(門脈主幹和1/2級分支)，如果預計無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE;當腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術切除、門靜脈取栓、化療泵植入+術後門靜脈肝素沖洗、持續灌注化療+TACE"等以外科為主的綜合治療，可以明顯提高肝癌合併門靜脈癌栓患者的生存率，降低術後轉移複發率。
對於下腔靜脈癌栓患者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無症狀，可以不放置支架，僅採用TACE治療，並觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架，並可聯合放射治療。這些患者，若能耐受，均建議聯合或序貫應用系統治療(如索拉非尼、FOLFOX 4方案化療、應用亞砷酸注射液和中醫藥等)。
4、對於無血管受侵的患者，再依據腫瘤數目、腫瘤最大直徑(均依據術前影像學結果判斷)進一步分層。對於腫瘤數目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術切除治療。上述治療也可與消融治療聯合應用。
5、對於腫瘤數目 2-3個，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm的患者，手術切除的生存率高於TACE，但應注意到部分患者因為肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術切除，建議對於這部分患者可以採用TACE。需要從肝切除技術和肝功能儲備兩方面判斷是否選擇手術。一般認為，手術切除的患者Child-Pugh分級的分值應≤7分。
對於不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，也可以可考慮肝移植治療。迄今為止，沒有TACE能減少術後復發、延長生存時間的證據，且TACE可能帶來併發症：如嚴重粘連、膽囊壞疽、膽管壞死以及肝膿腫等，會增加肝切除術的難度;因此，對可手術切除的肝癌，原則上術前不主張進行TACE。
6、對於單個腫瘤直徑<5cm或腫瘤數目2-3個、腫瘤最大直徑≤3cm的患者，首先建議手術切除治療。依據現有的循證醫學證據，對於其中腫瘤最大直徑≤3cm的患者,也可考慮消融治療。手術切除的優勢是轉移複發率低、無瘤生存率高;而經皮消融併發症發生率低、恢復快和住院時間短。
對於拒絕手術的病人，或伴發心髒、肺等重要臟器疾病或麻醉禁忌徵等不適合手術的病人也可考慮進行放射治療。對於不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，則可考慮進行肝移植治療(附件2、附件3)。
(三)基礎疾病治療。
在HCC選擇治療方法時,應該強調對於基礎肝病(慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙)的治療，在進行手術切除或肝移植、區域性消融、TAI/TACE、放療以及系統治療(分子靶向藥物治療和化療)時，宜注意檢查和監測病毒載量，可以考慮預防性應用抗病毒藥物;同時，在肝切除術後，也提倡進行規範的抗病毒治療。
綜上所述，必須高度重視於HCC的早發現、早診斷和早治療;應當遵循規範化綜合治療的原則，即強調根據基礎疾病、腫瘤病理學型別、侵襲的部位和範圍(臨床分期)、門靜脈或下腔靜脈癌栓以及遠處轉移情況,結合患者的一般狀況(PS ECOG評分)和器官功能狀態(特別是肝功能代償程度)，採取多學科綜合治療團隊(multidisciplinary team，MDT)模式，廣泛深人地開展多學科交流、討論和合作；
為患者制定最佳的個體化治療方案，有計劃、合理地選擇或者聯合應用外科手術、肝動脈介入治療、區域性消融、放療、系統治療(分子靶向治療、化療、生物治療、中醫藥和抗病毒治療等)以及支援對症治療等多種手段，發揮各種方法的優勢，避免不恰當或過度治療, 最大幅度地控制腫瘤，提高總體療效，改善患者的生活質量，達到延長生存期或爭取根治的目的。
同時，立足於肝癌分子分型基礎上的個體化治療可能是未來發展的重要方向。
隨訪
對於肝癌患者，強調通過動態觀察患者的症狀、體徵和輔助檢查(主要是血清AFP和影像學檢查)進行定期隨訪，應當監測疾病發展、復發或治療相關不良反應。一般認為,隨訪頻率在治療後3年內應該每3-4個月一次;3-5年期間，每4-6個月一次;5年後依然正常，可以改為6-12個月一次。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。