微創是外科發展方向。近年來，電視輔助胸腔鏡手術(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS )VATS在普胸外科領域飛速發展，其手術適應證進一步擴大，已經被廣泛應用於胸部多種疾病的診斷和治療中，並取得了很好的臨床效果。現對VATS在普胸外科方面的進展情況加以介紹。
1、胸膜疾病
1.1 膿胸 對急性膿胸,應早期安置胸腔閉式引流管充分引流，對慢性膿胸須行剖胸手術。目前，VATS主要用於治療亞急性膿胸(病程小於3周)，它可在直視下分離粘連，打破纖維分隔，徹底清除積液膿苔及壞死組織，促進肺復張，並於最佳部位置管引流。它的手術成功率為72％-90％，可與常規開胸術媲美，而且創傷小、恢復快，住院時間明顯短於後者。如果術中發現粘連嚴重、纖維板剝脫困難，應及時中轉開胸手術。
1.2 惡性胸腔積液 對於惡性胸腔積液的傳統治療為反覆的胸腔穿刺或行閉式引流，其短期複發率高達80％以上，且可能引起積液分隔、氣胸、膿胸等併發症。目前在VATS下行胸膜固定術被用於治療惡性胸水：它可於直視下分離胸膜粘連及纖維分隔，徹底引流胸液;可同時進行胸膜活檢以明確組織學診斷;在保證肺良好復張的前提下，在胸膜腔內均勻噴撤滑石粉或廣泛電凝胸膜。
1.3 乳糜胸 乳糜胸的發生率為0.5-2％,常見的病因為腫瘤和外傷，其中繼發於手術損傷者約佔0.5％,後者又在食管手術中最多見(2.9％)。乳糜胸如不及時治療，死亡率高達50％。通常對其首先採取保守治療，部分患者可自愈，其餘均需手術治療。關於手術時機及方式還沒有明確標準。
有人主張保守治療兩週後，引流量仍大於500ml/d者必須手術。經原切口或右側開胸於膈上結紮胸導管曾是主要術式之一。近年來，VATS被用於乳糜胸的治療。它視野廣，其放大功能有助於胸導管的辨認，辨明損傷位置後，將兩端用鈦夾夾閉;如胸導管周圍組織粘連嚴重或多個分支損傷時，應在膈上對奇靜脈與主動脈之間包含胸導管主幹的組織大塊結紮;
1.4 自發性氣胸 長期以來,自發性氣胸的首選治療為胸腔閉式引流術，但複發率為20％，並且與發作次數成正比:第二、三次發作的複發率可高達60％及80％以上。傳統開胸術雖長期隨訪結果示覆發率小於5％，但由於開胸所致的併發症較高，使醫生非迫不得已一般不考慮手術治療。
目前，普遍認為VATS能取代開胸術成為治療自發性氣胸的金標準。其適應證為:複發性自發性氣胸，肺持續漏氣>5天肺不能復張者，雙側氣胸或伴發血胸者，合併肺大皰者，特殊職業(飛行員、潛水員等)或處於缺乏醫療設施環境者。常用方法有:內鏡縫合切割器(Endo-path)楔形切除術、鐳射或氬氣(Nd:YAY)電灼術、電烙術、腔內套扎器(Endoloop)套扎術等;
多數人主張同時行胸膜固定術，它包括(胸頂部)壁層胸膜切除術、摩擦術、電灼術及滑石粉噴撒術等。使用何種方法效果最佳仍無定論。VATS治療自發性氣胸與開胸術相比，創傷小、疼痛輕、恢復快，長期隨訪結果近似於開胸術。繼發性自發性氣胸多見於中老年人，多數伴有瀰漫性肺氣腫及肺功能不同程度的損害，VATS的上述優點難於體現。對它的治療應根據原發病的嚴重程度及患者的全身情況而定，手術宜慎重。
2、肺部疾病
2.1 間質性肺病 臨床的各種診斷方法多數缺乏特異性，只有開胸肺活檢的確診率較高，長久以來被認為是診斷金標準。傳統採用小切口進胸，結合術前CT定位對可疑病肺行活檢。這種術式的主要缺點是:由於手術切口的限制，無法對不同肺實質行多點活檢，因而影響活檢的陽性率及診斷的準確率。
與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢的主要優點在於:它視野廣，不僅可以直接探察肺、縱隔和壁層胸膜，而且可以根據診斷要求在不同部位取多塊肺組織活檢，提高診斷陽性率。此外，它創傷小、併發症少、恢復快。這對瀰漫性間質性肺病合併肺功能損害的病人尤為重要。大部分慢性間質性肺病患者都能耐受單肺通氣和全身麻醉，VATS活檢診斷的準確率為94％-100％。
2.2孤立性肺部結節 孤立性肺部結節的定義為單肺≤4cm,周圍包有正常肺組織部，不伴有肺門淋巴節增大或肺不張的圓形或橢圓形結節。對其診斷的傳統方法有纖支鏡檢查，它對直徑<2cm結節的診斷準確率為10％，>2cm者為40％-50％。另一種方法為經胸針吸活檢(TTN ，它對周圍性結節總診斷率為43％-97％，但仍不能完全避免氣胸、肺組織血腫等併發症，且獲取組織少，假陰性率較高。
最後仍有部分病人需行開胸手術才能明確診斷。VATS應用於孤立性肺部結節的診斷與治療的適應證為:位於肺周邊部或肺裂髒層胸膜下，直徑≤3cm，採用其它檢查仍不能明確診斷的無鈣化的肺部結節，直徑大於3cm的病變應行開胸術。手術的關鍵之一是肺內結節的精確定位。
對結節準確定位後，通常使用內鏡縫切器行肺楔型切除術，根據快速病檢結果決定下一步治療方案:如為良性結節，那麼VATS就作為一種治療性手術方法結束;如為惡性病變，還需進一步探查縱隔淋巴結，再結合病人的一般情況決定行標準開胸術還是VATS肺葉切除術。
2.3慢支並肺氣腫 Cooper等對經嚴格選擇的COPD病人經胸骨正中切口行雙側肺減容術達到令人鼓舞的效果。近年來，VATS被用於行肺減容術，也取得了一定的效果，但在有關它的病例選擇(適應證、禁忌證)、術式(開胸術、胸骨正中切口、VATS)、切肺的方法(縫切器、鐳射)、單或雙側以及手術效果的評價標準等方面仍有爭議
2.4 肺癌 目前，對於VATS是否能替代常規開胸術行早期肺癌根治術的爭議主要集中於以下四點:1)VATS行肺門解剖是否具有技術上的安全性。2)是否能完成腫瘤的根治性切除。3)手術費用，尤其是一次性耗材費用高。4)是否優於傳統開胸術。
手術適應症的選擇：
隨著手術技術的提高，手術適應症必然是個不斷變化的過程，一些相對禁忌症正逐漸向適應症轉變。目前達到普遍認可的適應症有 Ⅰ期 ，直徑5cm以下的早期周圍型肺癌，無明顯縱隔肺門區淋巴結腫大，無明顯胸膜增厚鈣化。
存在爭議的適應症：Ⅱ期：與肺葉支氣管無關的中央型肺癌，彙總區淋巴結無明顯鈣化、肺門及縱膈區淋巴結小於1.5cm且未融合成團及部分Ⅲa患者。目前有全胸腔鏡下袖式肺葉切除、合併胸壁切除、全肺切除、氣管成型和部分肺葉切除等複雜胸外科手術開展的報道。王俊等認為目前80％的胸外科手術都可在胸腔鏡下實施。
同時胸腔鏡可以使80歲以上，FEV1<0.8或FEV1<50％等傳統開胸手術禁忌的患者得到手術機會。所以我們說全腔鏡手術的適應症是動態地，醫生在規範化治療的基礎上合理選擇適合的手術方式。可以是全腔鏡下也可以為腔鏡輔助下完成手術，但目前方向應為全腔鏡下肺葉切除術。
自從全腔鏡肺葉切除的出現，手術的安全性及可行性一直飽受質疑，但是隨著手術的不斷髮展，時至今日此類的爭論基本有了結論。2009年Yan等發表的包含21項胸腔鏡和開胸治療早期肺癌的薈萃分析顯示：經過5年隨訪，胸腔鏡手術組區域性複發率相對開胸手術組無明顯升高。
但遠期轉移率明顯低，遠期生存胸腔鏡手術組明顯高於開胸手術組。2008年Whitson等的系統回顧其中包含了6300多例胸腔鏡手術和開胸手術資料。胸腔鏡組的病人手術併發症、術後引流時間、住院時間顯著低於開胸手術組。遠期生存率高於開胸組，特別是4年生存率絕對值高17％。需要注意的是，這些胸腔鏡手術組包含了相當一部分早期的技術不盡成熟的患者。
最近第一個以評價胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌的安全性和可行性為目標的前瞻性、多中心臨床試驗(CALGB39802)的結論為胸腔鏡手術安全可行，胸管留置時間短併發症降低，生存情況相似。McKenna報道了目前最大一組腔鏡肺葉切除的病人，1100例僅7例需要中轉開胸無出血相關死亡的發生。圍手術期死亡率為0.8％。目前我們完全有理由相信全胸腔鏡下肺葉切除術是安全可行的手術方式。
手術的安全性及可行性一直飽受質疑，但是隨著手術的不斷髮展，時至今日此類的爭論基本有了結論。2009年Yan等發表的包含21項胸腔鏡和開胸治療早期肺癌的薈萃分析顯示：經過5年隨訪，胸腔鏡手術組區域性複發率相對開胸手術組無明顯升高。但遠期轉移率明顯低，遠期生存胸腔鏡手術組明顯高於開胸手術組。2008年Whitson等的系統回顧其中包含了6300多例胸腔鏡手術和開胸手術資料。
胸腔鏡組的病人手術併發症、術後引流時間、住院時間顯著低於開胸手術組。遠期生存率高於開胸組，特別是4年生存率絕對值高17％。需要注意的是，這些胸腔鏡手術組包含了相當一部分早期的技術不盡成熟的患者。最近第一個以評價胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌的安全性和可行性為目標的前瞻性、多中心臨床試驗(CALGB39802)的結論為胸腔鏡手術安全可行，胸管留置時間短併發症降低，生存情況相似。
McKenna報道了目前最大一組腔鏡肺葉切除的病人，1100例僅7例需要中轉開胸無出血相關死亡的發生。圍手術期死亡率為0.8％。目前我們完全有理由相信全胸腔鏡下肺葉切除術是安全可行的手術方式。
3、縱隔疾病
3.1縱隔腫塊活檢 多數縱隔腫瘤應給予手術切除，但在有些情沉下:如臨床診斷懷疑淋巴瘤或為了對肺癌病人進行術前分期以便制定治療方案，則需要對縱隔腫瘤或腫大淋巴結取活檢確定性質。對於術前CT所示氣管旁及隆突下的腫大淋巴結(第2、3、4、7組)，多數可通過頸部縱隔鏡來確診。
它簡單、安全、有效，仍是評價上縱隔淋巴結的金標準。經胸骨旁前縱隔切開術可探查主肺動脈窗和主動脈旁淋巴結(第5、6組)。但前兩者都無法評價食管旁、下肺韌帶及肺門淋巴結(第8、9、10組)。VATS經左側可探查第5-10組淋巴結，經右側可探查全組淋巴結，可作為經頸部縱隔鏡檢查的補充手段。
對下列情況，VATS更具有優勢:它可同時探查是否存在胸膜播散、肺內轉移、T4腫瘤及處理惡性胸腔積液;對懷疑為淋巴瘤等高度惡性腫瘤，可多點取足夠組織已明確診斷。如活檢結果為陰性，就可立即行VATS肺葉切除或開胸術;如確診為無法切除的惡性腫瘤或非外科疾病，可早期進行區域性或全身治療，避免非根治性開胸術所致的不必要併發症
3.2前縱隔
3.2.1 異位甲狀旁腺 Medrano等對7例患者成功行VATS異位甲狀旁腺切除。他指出:術前必須根據CT、MRI、鉈-鎝同位素掃描等手段對異位甲狀旁腺行精確定位。VATS應根據此定位行直接切除，而不是廣泛探查。
3.2.2 胸腺疾病 VATS胸腺切除術與開胸或經胸骨切開手術相比創傷小，與經頸部切口比視野更廣。已有較多報道證實VATS可行完整的胸腺切除術，但只限於胸腺囊腫、部分重症肌無力及I期胸腺瘤患者。己知惡性腫瘤或有證據示胸腺瘤有區域性外侵者，必須行開胸術或胸骨切開術。當在VATS過程中，發現有區域性外侵或有惡性病變徵象時，為使胸腺瘤不完全切除的風險降到最低，要中轉行開胸術或胸骨切開術3.3中縱隔
3.3.1 支氣管囊腫 由於VATS技術的引入，目前多數人建議對成年無症狀支氣管囊腫一律行手術切除，而且首選微創手術。術中應儘可能完整切除囊腫，細針抽吸減壓有助於囊腫的鉗夾及分離。當囊壁與重要縱隔結構緊密粘連時，可遺留部分囊璧，但必須用電灼等手段破壞粘膜層以降低複發率。
對於術前已有併發症(破裂感染)或CT示與周圍組織粘連緊密的支氣管囊腫，行VATS難度大，最好行標準開胸術。對無明顯症狀、併發症及粘連的支氣管囊腫行VATS是安全有效的。
3.4後縱隔
3.4.1神經源性腫瘤 後縱隔腫瘤多數為神經源性，成人惡性者少見，外科手術為首選治療。現普遍認為VATS切除較小的、無外侵的後縱隔神經源性腫瘤是安全有效的。禁忌證包括:腫瘤直徑>6cm，椎管內侵犯，考慮惡性病變，腫瘤位置過高或過低(超出第1-12肋間神經範圍。
術前常規行CT及MRI檢查以排除椎管內侵犯，這種啞鈴狀腫瘤約佔10％，曾被認為是VATS的絕對禁忌證，需胸外和神外醫生合作，一期切除椎管內及胸腔內腫瘤。
3.4.2 多汗症 手掌或腋窩多汗症是由於上肢的汗腺過度分泌所致。對特發性多汗症保守治療效果差，外科切除或切斷上段交感神經鏈是最佳治療方法。而開胸術無論經鎖骨上、腋窩下、背側、後外側切口都由於創傷大、併發症多隻用於少數病人。1954年Kux首先使用傳統胸腔鏡行交感神經鏈切斷術治療特發性多汗症，但仍有部分醫生堅持使用非胸腔鏡的手術方法。
與傳統胸腔鏡相比，VATS視野廣，其放大增強對比功能有助於術中精確的切斷T2至T5神經節纖維，避免損傷T1神經節(星狀神經節)，還可以分離部分胸膜粘連，辨認並切斷變異神經(Kuntz神經)從而降低併發症及複發率。無論行何種術式，代償性多汗症是術後最常見併發症，高達50％-80％。機制尚不清楚，但多數病人症狀輕微，有自限性。
3.4.3 晚期胰腺癌疼痛 由於胰腺、肝膽等腹內晚期腫瘤及慢性胰腺炎所致的嚴重的難治性腹痛是通過腹腔神經叢、腹腔神經節及內臟大小神經傳遞的。用酒精注射阻斷腹叢效果短暫。VATS可經胸內作內臟神經切斷術。為了減輕胰腺的分泌，曾有人建議加行迷走神經切斷術3.4.4食管疾病
3.4.4.1賁門失馳緩症 Heller氏食管肌層切開術曾是治療賁門失馳緩症的經典術式，後來出現的球(氣)囊擴張術以創傷小、恢復快的優點有逐漸取代前者的趨勢。但長期隨訪結果表明前者症狀長期緩解率明顯高於後者，分別為95％和65％。
近年來，VATS被引入賁門失馳緩症的治療，但越來越多的臨床實踐證明:腹腔鏡由於對食管裂孔及下段食管暴露佳且無需VATS所要求的單肺通氣、進入胸腔等優點，已逐漸取代VATS成為治療賁門失馳緩症的理想方法。但對少數病人，如合併食管平滑肌瘤、食管憩室或需切開較長的食管肌層時仍應使用VATS。
3.4.4.2 食管良性腫瘤 對於食管良性腫瘤如平滑肌瘤及食管囊腫等，標準的外科治療是開胸摘除術，但一般只用於診斷不十分明確或病變逐漸增大的病人。而VATS的引入，可對早期病變行摘除術，併發症少，手術效果滿意。VATS對直徑在2-5cm的平滑肌瘤效果最佳。
禁忌證包括近期內(尤其2周內)曾行粘膜活檢術或伴有其他嚴重食管疾病者。食管粘膜撕裂是較常見的併發症，多為腫瘤較大、粘連較重或術中操作不當等原因所致。食管鏡的術中配合對於直徑小於2cm腫瘤的定位和粘膜完整性的檢查十分有用。
3.4.4.3 食管癌 最初有人將VATS用於胸內食管的遊離，而結合標準的剖腹及頸部切口完成食管的切除吻合。Depaula等於1996年首先報道完全用腹腔鏡技術行食管癌切除。最近，Luketich等在此基礎上報道採用電視胸、腹腔鏡聯合技術行食管切除77例。
包括食管癌52例、高度異常增生的Barrett食管(原位癌)19例、食管食性病變6例。多數病人術前都經過電視胸、腹腔鏡聯合分期及EUS檢查排除遠處轉移並估計病變可以切除。術中平均清掃淋巴結16枚，平均手術時間7.5h，30天圍手術期死亡率0％，併發症27％。平均隨訪20月，良性病變組(6例)全部存活。
腫瘤組(71例)生存率81％。Luketich認為電視胸腹腔鏡聯合切除術在技術上是安全可行的，與傳統手術相比，它恢復快、住院時間短，但它對技術及器械要求很高，仍需進一步研究結果來證實它是否優於常規手術。
4、胸外傷
4.1膈肌損傷 膈肌損傷在胸、腹外傷中總髮生率約為3％，它常缺乏典型的臨床徵象，且合併傷常掩蓋了膈肌破裂的存在，誤診率高達30％以上。這將會引起慢性膈疝，疝內容物會發生嵌頓或絞窄，甚至引起死亡。臨床上對於急診行開胸或剖腹探查者可以明確是否有膈肌損傷，對那些不需要緊急手術而又懷疑膈肌損傷者需進一步檢查。
VATS診斷膈肌損傷不僅準確安全，而且與腹腔鏡相比，它視野廣泛，可明確探查一側，尤其是右側膈肌病變，並可同時診斷處理同側胸腔內伴發損傷，避免了腹腔鏡由於氣腹引發張力性氣胸或腹膜粘連的危險，對VATS禁忌者可行MRI檢查。創傷性膈肌破裂一旦明確診斷，應立即手術。小的膈肌破裂可經VATS修補，大面積膈肌撕裂或伴有腹腔臟器損傷應同時剖腹手術。
4.2 凝固性血胸 外傷性血胸或血氣胸既使經過閉式引流，仍有約4％-10％患者會發展為殘留性血胸。其定義為:無論感染與否，經胸管引流72h後，仍持續存在的胸腔積液。少量積液可被機體自動吸收，中量以上(>500ml)積液可能感染形成膿胸或進一步轉變為纖維胸。傳統處理方法包括額外放置胸管或早期開胸術。
前者效果差，更增加了感染的機會，後者與開胸相關併發症高。VATS可迅速、完全的排盡積血和纖維凝塊，辨認並處理持續性出血點，探查並治療其他胸內合併傷，並於直視下選取最佳部位置管引流
4.3 血、氣胸 胸外傷所致的進行性出血、持續性漏氣及胸內異物是外科探查的指徵。對於符合這些標準且病情平穩的病例，行VATS證明是安全有效的方法。對出血或漏氣處通常都可通過電灼、縫合、鈦夾或切縫器控制。如術中診斷大血管損傷或主支氣管斷裂傷，常需立即中轉為開胸術。
5、展望
VATS由最初行簡單的胸內診療操作發展到肺、食管腫瘤切除等高難度手術只經歷了十餘年的時間，它在臨床應用中體現了極大的優越性和巨大的發展潛力，已成為現代普胸外科不可分割的一部分。但同時我們也應清楚的認識到，這是嚴格選擇病人、明確手術適應證以及熟練掌握常規手術和VATS技術的結果。
只有繼續嚴格遵循這一原則，我們才有理由相信，隨著科學的進步及手術技術的不斷提高，VATS必將有一個更加美好的未來。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。