肺癌是當前危害人類生命和健康最嚴重的惡性腫瘤，根據世界衛生組織協會分支機構國際癌症研究協會（IARC）和美國癌症協會報告，我國2011年世界人口調整肺癌男性發病率為45.0/10萬，女性發病率為19.9/10萬，近年來肺癌的發病率呈明顯上升趨勢。外科治療仍然是主要手段，肺癌的標準術式為肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃術。目前胸部後外側切口是標準開胸切口，其不利之處是面板切口長24～750px，需切斷胸壁主要肌肉和切除或切斷肋骨，如果開胸時動作粗暴或關胸草率，術後易發生上肢活動受限和持續切口疼痛，使一些年齡較大、肺功能差的患者由於不能耐受手術而失去手術機會。隨著器械外科技術的不斷完善，推動了微創外科技術的發展，目前微創手術治療肺癌主要包括3種手術方式，即完全性電視胸腔鏡手術（C-VATS）、胸腔鏡輔助小切口手術（a-VATS）、小切口開胸手術（MT）。自1992年第1例對肺門解剖徹底的胸腔鏡肺葉切除術以來，這一手術目前已廣泛開展，但很多醫生還不適應這種技術，所以只有不到10％的肺葉切除術是通過胸腔鏡完成的。胸腔鏡在以下幾方面仍存在較多爭議。
仍存在較多爭議。現對胸腔鏡在肺癌治療中的應用現狀及進展作一綜述。
一、術式標準
輔助切口的長度是多少？是否使用肋骨撐開器？通過輔助切口觀察術野還是僅通過監視器觀察術野？輔助小切口直視下操作算不算胸腔鏡手術？C-VATS具有如下特點：（1）完全腔鏡下操作，解剖性肺葉切除+縱隔淋巴結清掃。（2）手術切口明顯縮短，肺癌的電視胸腔鏡手術（VATS）主操作孔縮短為3～125px，胸壁肌肉切斷少，出血量少，癒合後瘢痕少。（3）不撐開肋骨，對肋骨無牽拉，術後恢復快。（4）標本取出方便。a-VATS是在胸腔鏡輔助下做一個肋間小切口，術者通過小切口撐開肋間，將VATS與MT結合起來，取長補短，更易做到解剖性肺葉切除。
二、手術適應證和禁忌證
適應證主要為＜75pxⅠ期周圍型肺癌及部分Ⅱa期肺癌、胸腔無嚴重粘連、肺裂發育較完整者。禁忌證為腫瘤較大、中央型肺癌、縱隔淋巴結轉移、不能耐受單肺通氣麻醉、嚴重胸腔粘連者。胸腔鏡肺葉切除術隨著器械裝置的不斷髮展，其適應證也在不斷的擴充，卜樑等報道直徑≥125px肺癌的全胸腔鏡肺葉切除術，直徑≥125px和直徑＜125px者在中轉開胸率、手術時間、術中出血量和併發症發生率、手術徹底性、淋巴結清掃站數、枚數、區域性複發率、1年生存率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），認為全胸腔鏡肺葉切除術治療部分腫瘤直徑≥125px的非小細胞肺癌（NSCIC）是安全可靠的。自Kirby等最早報道胸腔鏡肺葉切除術後，胸外科醫生開始嘗試將胸腔鏡應用於更為複雜的肺癌手術，Cedars-Sinai醫學中心在胸腔鏡肺葉切除術達到1500例時，有13例實施胸腔鏡袖式肺葉切除術。Nakanishi報道134例胸腔鏡肺葉切除術，其中5例同時做了支氣管成形，術後均未出現與成形有關的嚴重併發症，隨訪患者均存活，無腫瘤復發。Schmid等報道了達芬奇機器人輔助胸腔鏡行右肺上葉切除術，整個手術時間364min，術後9d拔出胸管，第14天纖維支氣管鏡示吻合口良好癒合，15d出院。而肺葉切除是胸腔鏡典型的、有代表性的手術。
三、腫瘤學意義的徹底性
一些胸外科學者對胸腔鏡肺葉切除術的腫瘤學徹底性有所顧慮，目前多數觀點認為對Ⅰ期NSCLC可行、Ⅱ期有爭議、Ⅲ期屬禁忌證。2006年版美國國家綜合癌症網（NCCN）中規定，任何途徑的肺癌根治術需要能夠完成3組N2淋巴結清掃，D’Amico等分析了NCCN的資料，胸腔鏡下肺葉切除術縱隔淋巴結清掃站數和枚數與傳統開胸手術比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Yan等做了詳盡的Meta分析，胸腔鏡肺葉切除術與常規開胸手術持久漏氣、心律失常、肺炎、死亡、區域性復發的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），全身複發率、5年病死率比較差異有統計學意義（P＜0.01），認為在早期NSCLC，胸腔鏡下肺門與縱隔淋巴結清掃與傳統手術相比範圍和程度相當，對臨床早期NSCLC患者是可接受的。日本的Sagawa等對29例Ⅰ期肺癌患者首先進行了胸腔鏡肺葉切除和縱隔淋巴結清掃，然後由另一組胸外科醫生採用標準後外側切口開胸再進行淋巴結清掃，結果顯示胸腔鏡右側手術平均切除40.3（23～73）枚淋巴結，平均遺漏1.2（0～6）枚淋巴結；胸腔鏡左側手術平均切除37.1（23～51）枚淋巴結，平均遺漏1.2（0～4）枚淋巴結，結論胸腔鏡手術僅殘留淋巴結2％～3％，在Ⅰ期肺癌可以接受。
四、胸腔鏡與傳統開胸手術治療肺癌的比較
胸腔鏡肺葉切除術與開胸手術相比具有創傷小、術中出血少、引流管時間短、住院時間短等優勢。胸腔鏡對全身免疫功能的影響，Tajiri等比較了63例a-VATS、168例C-VATS、61例標準後外側開胸手術的肺葉切除術，發現前兩者的肌酸磷酸激酶和C反應蛋白水平、失血量、疼痛視覺模擬評分、止痛藥用量較開胸組低。Yim等通過測定血中腫瘤壞死因子、白細胞介素（IL）-1、IL-8和IL-10，結果顯示VATS組明顯低於開胸組，差異有統計學意義（P＜0.01）。
五、胸腔鏡肺葉切除術的安全性
McKenna和羅曉陽報道12年中完成的胸腔鏡肺葉切除術1100例，結果手術病死率0.8％，無一例術中由於出血死亡，中轉開胸手術僅2.5％，術後中位住院時間3d，術後84.7％患者無併發症。有報道比較66例VATS（VATS組）和686例傳統開胸手術（開胸組）的安全性，VATS組有更少的肺不張（P=0.035）、更短的胸腔導管引流時間（P=0.029）和住院時間（P＜0.001），手術病死率相似（VATS組0，開胸組1.6％，P=1.000）。Hennon等報道對分期晚的肺癌患者行VATS和傳統開胸手術在術中失血量、手術時間、主要併發症、住院時間、生存率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。胸腔鏡缺少常規及時有效的止血方法，多需要及時中轉開胸手術，Park等報道了738例胸腔鏡肺葉切除術，其中34例中轉開胸手術，常見原因為淋巴結與血管緻密粘連。雖然胸腔鏡技術在肺癌外科中不能完全替代開胸手術，但在肺癌的診斷、分期和Ⅰ期肺癌中具有無可比擬的優勢，胸腔鏡與傳統開胸手術優勢互補。
六、作為腫瘤根治術的遠期效果
Yamamoto等報道了胸腔鏡肺葉切除術325例，其中21例（6.5％）中轉開胸，術後隨訪66個月。其中ⅠA期總的生存率和5年無瘤存活率分別為85％和83％，ⅠB期分別為69％和64％，Ⅱ期分別為48％和37％，Ⅲ期分別為29％和19％，認為胸腔鏡肺葉切除術與開胸手術5年生存率相當。多數學者認為目前證據支援對早期NSCLC行胸腔鏡肺葉切除術可達到傳統開胸的腫瘤學完全性切除，胸腔鏡治療Ⅰ期肺癌的遠期療效是令人滿意的。
不同醫學中心胸腔鏡肺葉切除術的操作有很大不同，導致難以對此技術進行評價，遠期結果存在爭議。Fajah等認為因缺乏隨機臨床試驗、病例選擇偏差等人為因素，VATS患者比傳統開胸手術患者腫塊更小（P＜0.001）、Ⅰ期比例更高（P=0.030）、淋巴結切除比例更高（P＜0.001）、手術醫生更有經驗（P＜0.001）、所在醫院手術量更大（P＜0.001）；調整組間差異之後，兩組患者早期死亡風險、長期病死率相當；RosweⅡPark癌症研究所的Nwogu等也得出了相似的結論。
CALGB39802是第一個關於標準胸腔鏡肺葉切除術的前瞻性多中心臨床研究，將胸腔鏡肺葉切除術標準化為1個4～200px的切口、2個12.5px的操作孔、不撐開肋骨。共入組128例、直徑≤75px的周圍性肺結節，其中111例是ⅠA期NSCLC，96例成功施行胸腔鏡肺葉切除術，中位手術時間為130min，中位胸腔引流時間為3d，死亡3例，均與胸腔鏡無關。
七、展望
2007年版美國NCCN肺癌診療指南中，提出對Ⅰ期NSCLC，VATS是一種可行的選擇。VATS在肺癌外科領域雖然已應用10餘年，但並未規範、普遍性推廣應用。在胸腔鏡下完成與傳統開胸手術同等質量的胸外科手術，已成為21世紀胸外科醫生追求的目標。由劉倫旭等提出的單向式全胸腔鏡肺葉切除術，使難度很高的胸腔鏡手術簡化易行，標誌著我國胸腔鏡肺葉切除術的成熟。隨著臨床經驗的不斷積累、手術器械的改進、手術技術的提高，VATS會被越來越多的臨床醫生所應用，胸腔鏡在肺癌治療中的作用會進一步擴大。
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