1 哈爾濱醫科大學附屬第一臨床醫院普通外科( 黑龍江哈爾濱150001)
【摘要】肝細胞癌( hepatic cell carcinoma, HCC) 是世界範圍內第五大常見消化系統性腫瘤, 佔我國原發性肝癌的90% 以上。隨著技術進步和治療經驗的積累, HCC 的治療手段不斷更新改良。本文就目前HCC 綜合治療領域內應用最為廣泛、臨床應用檢驗效果相對較好的諸多方法、技術作簡要綜述, 同時作相互間的簡要比較, 力求對我國原發性肝癌的臨床治療有所啟迪。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院肝膽外科劉連新
肝細胞癌( hepatic cell carcinoma, HCC) 是世界範圍內第五大常見消化系惡性腫瘤, 佔我國原發性肝癌的90%以上, 每年約110 000 人死於HCC[1]。2000年全球因HCC 死亡者高達548 600 人, 且有上升趨勢[2]。HCC 早期症狀不典型, 臨床上難以發現。事實上, 早期發現的HCC 多數為體檢或對不典型症狀深究後的無意發現, 患者主動就診而發現者很少[3]。晚期HCC 治療手段匱乏, 治療效果欠佳。隨著技術進步和治療經驗的積累, HCC 的治療手段不斷更新改良。HCC 治療手段的選擇取決於腫瘤位置、病變範圍、是否轉移及肝功能等因素。手術是目前唯一有可能治癒HCC 的方法, 包括肝臟部分切除和原位肝移植( orthotopic liver transplant, OLT) 等。系統或區域性姑息手段常用於因肝功能較差難以耐受手術或因腫瘤多發不能手術的患者, 或在等待肝移植過程中控制腫瘤生長。姑息手段有中醫藥、飲食療法; 區域性治療如肝動脈栓塞、經皮乙醇注射( percutaneousethanol injection, PEI) 、射頻消融( radio frequencyablation, RA) 及冷凍術; 放療有內源性及外源性; 系統治療如拮抗激素療法、生物治療等。
1 手術治療
1.1 肝臟部分切除術實踐表明, 肝部分切除術對可切除HCC 的療效是肯定的, 其目的是完整切除腫瘤及周邊部分正常組織並確保剩餘肝臟可再生和維持生理需要。美國Jarnagin 等[4]對1 083 例肝部分
切除患者10 年隨訪結果分析提示, HCC 肝切除患者5 年生存率超過30%; 多中心的資料提示術後5 年生存率總體可達30%～50%, 小HCC 為40%～60%[5]。東方肝膽醫院6 446 例HCC 的術後生存統計顯示5
年生存率為53.2%, 小HCC 則達79.8%[6]。嚴格適應證、改進技術的肝部分切除術已成為HCC 治療安全、有效的方法。國內HCC 患者80%以上合併肝硬化或慢性肝炎, 近年術式選擇逐漸由規則性肝切除向不規則或區域性根治性切除過渡, 併發症和病死率明顯下降。制約手術切除的主要因素是腫瘤大小、位置、數量、是否侵及血管等。56肝臟部分切除術的適應證包括: Child- Pugh 分級A 級, 腫瘤存在假包膜, 直徑5 cm 或左右兩葉均存在, 原則上也應及時手術。術式主要包括遊離和非遊離肝臟的肝切除術。Lai 等[7]採用前入路肝切除術, 在肝臟不能遊離時切開肝實質直達下腔靜脈前方, 最後分離周圍韌帶完成右半肝切除術, 但肝斷面深部的出血在前入路切開時因不易暴露而難以止血。Belghiti 等[8]於肝後、下腔靜脈前間隙內建一帶作為提拉肝臟的輔助, 結合前入路法, 不必遊離肝臟即可完成右半肝的切除, 稱為繞肝提拉法。該方法可縮短切肝路徑, 大大提高前入路肝切除的安全性, 同時拓寬了前入路肝切除的適應證[9] , 頗具應用前景與推廣價值。目前, 僅有不到1/3 的HCC 確診患者有手術機會, 不能手術主要原因是嚴重肝硬化、腫瘤散在分佈、肝外轉移等。但近年總體HCC 切除率顯著提高,手術死亡率顯著下降。中山醫院肝癌研究所資料提示, 1958 ～1967 年手術切除率為20.3%( 24/118) 、1968～1977 年為27.5% ( 98/356) 、1978～1987 年為9.9%( 285/715) 、1988～1997 年為71.5%( 1457/2038) ;手術死亡率為1958～1967 年為16.7%( 4/24) 、1968～1977 年為16.3%( 16/98) 、1978～1987 年為3.2%( 9/285) 、1988～1997 年為1.2%( 17/1457) , 明顯下降[10]。HCC 手術切除適應證也較以前有所擴大, 周國慶等[11]針對HCC 破裂出血者先行填塞、縫扎止血, 待患者病情穩定、情況允許時二期手術切除, 預後良好。1.2 OLT 理論上, OLT 是HCC 治療的最佳選擇,除能完整恢復肝功能外, 還能確保去除全部瘤細胞及硬化肝臟中的癌前環境。早期HCC 患者應用OLT的療效並不佳, OLT 與肝臟部分切除術治療HCC 的
1、3 和5 年生存率之比分別為40%:82%、36%:71%和26%:45%[12] ; 另有報道, OLT 5 年生存率為20%～30%, 療效較佳的見於纖維板層型HCC、微小HCC、全肝切除後發現小癌灶者( 機會性腫瘤, incidentaloma)[13]。美國現行OLT 適應證的選擇多依據加利福尼亞標準及匹茲堡標準進行: 單個腫瘤直徑
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