現代放療追求"準"、"形"、"效"三要素: "準"是指準確定位,其重要性如同打靶瞄準,脫靶就意味著放敵傷友,必然導致放療失敗; "形"是強調適形,以手術的思想使高劑量區在三維方向上與靶區一致; "效"是指為提高療效,靈活應用放射生物效應的線性-二次(L-Q)模型作分次減時增量照射。根據二年多的臨床實踐,我們提出以下幾點
與同道共商:
1、CT定位: 掃描前應先在模擬定位機上初定靶區範圍並作體架調整和負壓袋固定。CT掃描時置體表標記物 (用醫用膠布捲成約Φ5×20mm的柱形),並用紋眉器將定位指標瞄準的兩個體表定位點紋成小十字, 同時記下定位指標的深度和左右兩道的刻度值。病變區層間距為3～5mm, 非重要的非病變區最大層間距可取10mm,
掃描範圍應足夠長 (20～30cm), 以使非共面入射線不超出重建區。
2、預先對患者訓練呼吸: CT掃描和治療時採取小、快、淺的輕呼吸,同時加呼吸動作限位壓板,儘量減小膈肌和內臟的活動範圍。
3、體態管理: 患者的進食水、排尿便、緊身襯衣褲的舒展狀態及負壓袋的抽
空硬度等,都要在CT定位之前按需提出要求,並使各次治療都與CT掃描時一致。對氣
密性較差的負壓袋,要定期檢查、抽氣,保持硬度,萬一發現嚴重漏氣,可按定位指標的深度和紋十字,恢復負壓袋的形狀, 以免除重新做 CT 定位和治療計劃的巨大代價。
4、非共面床角的選擇: 在作3DTPS時,應優先利用 0° 床角儘可能多設適形固定野或多拉弧,因為此床角可以選出較多的入射近、垂直、機架能轉下去的弧或野。另外, 非共面床角不宜太大, 在±50° 範圍內已足夠,否則容易入射斜、深度大、超
出重建範圍等。
5、按適形度靈活選用準直器和投照技術:
(1) 對接近圓形的小病變,可選用圓筒形準直器或手動準直器組成的圓形野
作多弧非共面旋轉照射,這樣可獲得既適形、劑量分佈梯度又大、形同刀切的理想劑量
分佈。
(2) 對於扁橢球形、柱形等接近矩形截面的靶區,可選用加速器的初級鎢門
(jaw)作為射束準直器,通過對每個單弧(或野)改變長、寬、小機頭轉角、選投影截面
相近的弧段等,實現多弧非共面準適形放療。體部因有內臟運動,定位精度、固定方
法、適形度等都比頭部差,所以擴邊範圍應大些,常需 5～8mm。利用旋轉或與固定野
相間的非共面投照,仍可使正常組織受量低且分散,能提高焦皮比和劑量梯度,獲得較好的三維適形度。
(3) 對形狀很不規則的靶區,必須用手動MLC或人工鑄造適形擋塊,但這時一般不能旋轉,必須選較多的固定野(如6個以上),否則,雖然射束截面二維適形,但因射束軸向非常不適形,形不成三維適形且高梯度的劑量分佈,往往是多角形或花瓣狀的劑量分佈,焦皮比低,仍是不理想的3DCRT。
(4) 如果有自動(或叫動態)MLC,則任何靶區形狀皆可實現多弧非共面動態旋轉適形照射,是最理想、先進的多葉準直器。
6、確保模板大小、方向和形狀準確無誤: 對列印好的模板大小、方向和形狀要實際測量、計算到等中心平面與已知數對照,並標明頭、腳、左、右方向,一式列印兩份,留一份置於治療室供投照時對照,嚴防搞錯方向和對應關係。
7、模板的加工: 為使加工準確、容易並節約材料,可改用約1mm厚的薄有機玻璃板,用熱絲切割機的紅熱電熱絲直接切割,用時在定位模組上永久性地墊一塊基板,將定位針旋高即可把薄模板託入MLC的葉片內。也有人用可被熱絲切割機切割的特硬泡沫塑料,但因其不透明不能檢查適形光野的形狀,必須在夾緊MLC的葉片後將模板抽出。如果能買一臺電動線鋸, 可使模板切割更加自動、快捷。在治療計劃設
計時,如發現其形狀影響 MLC葉片的適形推進,可提前將小機頭旋轉一個適當的角度。
8、分次、減時、增量和 L-Q 模式的應用原則: 放療醫生可根據病變的部位、病理特點、期別早晚、年齡體質、綜合治療等情況,參考以下情況分型治療:
(1) 一般型: 病變小而侷限、無外侵、臨床分型為偏早期(這種病例常為少數),可按 α/β 值和 L-Q 公式或查表,多數可分為 5～9 次,每次 9～6 Gy 或再大些,隔天甚至每天一次,達到少分次多加量(按生物效應劑量,一般可加10～20Gy ),縮短總療程時間的目的。
(2) 與普通外照射結合型: 多數患者可先做30～40Gy 的適量外照射,再將3DCFSRT(三維適形分次立體定向放療)作為縮野補量,3～6次,每次8～6Gy ,隔天甚至每天一次,視病變酌情而定。
(3) 高齡、體弱或特殊重要型: 可在治療技術上採用嚴格的3DCFSRT式精確放療(PT),在分次模式上採用每日一次、每週五次的常規分割,總量加10～20Gy ,療中要重新定位並修改一次計劃。這樣可獲得療效好、副作用很輕的良好效果,但工作量較大,治療費用也較高。國內外都有這種病例和模式。
經過多年的臨床實踐證明,以上總結要點切實可行,效果好,有利於準確、適形、療效三要素的優化和改進。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。