在中國，把治療與精神心理相關的疾病或障礙的醫生，稱為心理醫生，並且在很多年前就有一本大眾讀物，稱為《心理醫生》，並不是專業期刊，但為普及心理學知識，促進心理健康起到了積極的推動作用。但是在心理學不斷普及，心理治療的需求不斷增長的當代中國，人們對心理醫生的認識和選擇還存在很多困惑，經常搞不清如何選擇適合自己的心理醫生，不知到哪裡去找心理醫生，各種可以提供心理諮詢和治療服務的專業人員各有什麼特點，等等。我在臨床中，也會經常被患者問到這類問題，所以下面我為大家釐清一下。
首先，我們要明白的是，在心理學學科起源更早更為普及的歐美國家，是沒有心理醫生這樣的稱謂的。心理醫生是中國特有的稱謂，人們把從事心理諮詢和治療的專業人員自行歸類於醫生這個行業類別中。其實這種現象與我國傳統醫學的歷史和現狀有關。我們知道，中醫學存在了2000多年，並沒有被現代醫學完全替代，現在依舊頑強地生存著，並在老百姓心目中佔有一席之地。但是，中國的心理學一直沒有從醫學或哲學中分離出來成為一門獨立的學科，心理學思想被淹沒在中醫學理論和實踐中，不知蹤影。所以，治療精神心理疾病的醫生，自然被稱為心理醫生。但事實上，心理學理論與醫學理論有很大的差別，心理醫生與一般醫生的思維和工作方式也大相徑庭。從這個意義上看，心理醫生就個稱謂，就顯得有點兒不倫不類了，這在後面會詳細述及。
我們先從西方說起。心理醫生翻譯成英文就是Psychological doctor，但會被誤解為心理學博士，而不是從事臨床心理治療的心理醫生。在當前有幾種與心理醫生相關的職業稱謂：
一是精神科醫生，是臨床醫學背景的治療精神心理障礙的醫生，與內科外科醫生或者面板科醫生是一個體系內的，一般在精神專科醫院，或者綜合醫生精神科或心理科工作，具有處方權，接受過系統醫生教育的臨床專科醫生。一些劃時代的心理治療大師大都從精神科醫生這個群體中脫穎而出的，比如心理治療的鼻祖弗洛伊德，是一名神經精神科醫生，他也是精神分析的鼻祖，是提出“力比多”“潛意識”等概念的偉人，他與馬克思和愛因斯坦並列，被稱為世界上三個最有影響的猶太人。他所創立的精神分析理論，已經成為當代所有心理治療流派的源頭，比如認知行為治療、家庭治療、人本主義治療，都是來源和脫胎於精神分析治療。再比如，創立認知行為治療的美國精神科醫生貝克，現在還健在，而認知行為治療也已經成為最具循證依據的心理治療方法。另外，還有榮格、科胡特等著名精神分析學家，都是精神科醫生。但是，要明確的是，不是所有精神科醫生都願意或能夠做心理治療，尤其是國內，95％以上的精神科醫生都是生物學取向的精神醫生。這裡面原因很多，重點有三條：一是在精神專科醫院的病房和門診，普通精神科醫生日常工作很繁忙，根本沒時間去做心理治療；二是在國內精神科醫生培養體系內根本沒有心理治療的培訓內容，如果不去額外學習心理學，根本不會做心理治療；三是國內心理治療並不普及，收費標準極低，普通精神科醫生並不願意去做心理治療。因此，臨床上有很多病人要求在精神專科醫院住院治療，希望能得到專業的心理治療，往往大失所望，他們發現住院除了服用藥物以外，心理治療服務遙不可及。當然，現在的精神專科醫院會安排大量康復治療專案，如唱歌、跳舞、工娛樂治療等等，其實這並不是具有明顯治療意義上的心理治療，就如同中醫養生一樣，根本不是治療。總之，據估計，在精神科醫生中，只有5％的精神科醫生真懂心理治療，並付諸實踐，可以被稱為心理學取向的精神科醫生。與生物學取向的精神醫生相比，他們這部分人“珍稀”之處在於，他們具有豐富的診治各類精神心理疾病的醫學經驗，能做出很好的鑑別診斷，既具有處方權，又具有系統的心理學理論知識，和深厚的心理治療經驗，對於既需要藥物治療又需要心理治療的複雜病人，他們具有得天獨厚的學術優勢。另外，他們的“珍稀”在於，他們是真正熱愛精神心理行業的人，對精神心理障礙患者極具共情力的人，他們願意從心理學和人性角度去看待精神心理疾病患者，而不是單從生物學角度去看病而忽略人的存在性。因為精神心理障礙並不嚴格意義上的疾病，而是與社會因素、心理因素有著密切關係的一種障礙。這類患者極容易有病恥感，臉皮更薄，更易被社會邊緣化，更易不被周圍人的理解，所以，對治療這類障礙的醫生就有著極高的要求，需要醫生具有一顆敏銳柔軟的悲憫之心，一個開闊的哲學視野，一種冷靜的專業姿態，一種溫暖的人文情懷，一套全面系統的專業能力，並且要同時具備，缺一不可。
另外一類從事心理諮詢的職業是心理諮詢師，是由人力資源保障部頒發資格證書的社會職業，並不從屬於某一醫療或教育機構，算是一種自由職業者，往往在私人開業的心理諮詢室開展工作。他們有的是心理學科班出身，後來考取心理諮詢師，但這部分人群中大部分是來自於其它行業的人，往往是“半路出家”。他們是一批極具職業敏感性的人，一方面預測了未來的職業優勢，有志於在心理諮詢行業有所發展；另一方面，他們往往覺察到自己的心理問題，並經過深入思考和分析，在想要或正在解決自己心理問題過程中具有深刻體驗的人。所以，心理諮詢師所提供的心理諮詢服務更為單純，面對的服務物件病情較輕，社會功能一般較好，更傾向於解決個人成長和提升生活質量的諮詢目標。心理諮詢師的優勢是隻提供更為純粹的心理學意義上的服務，不涉及藥物治療，不會讓患者有病恥感的壓力。劣勢是處理複雜病例時，會有些力不從心，尤其是對於需要藥物治療的患者，往往需要有精神科醫生的參與和幫助，才能更好地進行下去。需要說明的是，主要以精神分析取向的心理諮詢師，往往自稱為精神分析師，以認知行為治療為取向的心理諮詢師，自稱為認知治療師，以家庭治療為取向的心理諮詢師，自稱為家庭治療師，等等，不一而足，但這只是名稱上的變化，本質上是一回事。
第三類從事心理諮詢的職業是心理治療師，是醫院體制內的一批心理技師職稱的醫務人中，他們一般是醫學專科或者心理學畢業，不具有執業醫師資格，但可以輔助精神科醫生提供心理治療服務，是最近10年來發展起來的一批心理治療人員。他們出現在病房，會帶領病人實施團體治療，近幾年也開始參與門診個體心理治療服務，但需要精神科醫生開醫囑後才能執行心理治療，沒有獨立的診斷和治療權，也沒有處方權。但是，存在的問題是醫院體制內的心理治療師，學術地位較低，並且收費偏低，並沒有得到患者認同，成就感偏低，需要醫院在體制上加以扶持。這部分心理治療師中不乏很有經驗的人員，患者可以根據自己實際情況選擇。
第四類從事心理諮詢的人員是大學或科研院所內的心理學專業教師，比如北大心理學院、北師大心理學院，中科院心理所等高等院校。他們是心理學科班出身，有深厚的心理學理論背景，但並不是所有心理學專業教師都可以從事心理諮詢和治療。因為心理學是一個大專業，心理諮詢和治療是心理學大專業下的一個小專業領域，只有少部分高校教師從事心理諮詢和治療。他們在心理諮詢和治療的規範和學術化方面，貢獻很大。但是他們的心理諮詢和治療實踐往往侷限於高校學生的心理問題，不涉及偏重的精神心理障礙。他們需要精神科醫生的託底，才能很好地開展諮詢和治療。
以上是四類能為患者提供心理諮詢和治療的人員，為了便於理解，我們從患者所患疾病的型別上看來區分一下他們的差異，可以參考來加以選擇。
第一類是重性精神病性障礙，如精神分裂症、雙相障礙、重性抑鬱障礙、有上述障礙共病的人格障礙，這類障礙一般需要藥物治療，在此基礎上接受心理治療，藥物治療的提供者是精神科醫生，心理治療的提供者可以是上述四類人員，次序不能顛倒，心理治療必須由生物學取向的精神醫生為其託底才能更安全地實施。但實際在臨床上，這幾類精神障礙接受心理治療的可能性很低，實施難度也很大，所以，在中國最好是由心理學取向的精神科醫生來實施更為適當，因為他們提供的治療更為整合，不會造成人為的藥物治療和心理治療的割裂，使患者得到更多的益處。
第二類是人格障礙水平的，共分為A類（偏執型、分裂樣、分裂型人格障礙）、B類（反社會型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙）和C類（強迫型、迴避型和依賴型人格障礙）。這類人群比較特殊，差異極大。有的功成名就，有的窮困潦倒，有的彬彬有禮，有的粗暴無禮，有的趾高氣揚，有的委曲求全。這類人群一般較少來尋求治療，尤其是社會功能較好的，經常是在遭遇應激事件共病焦慮或抑鬱時，才會來就診。對心理治療情有獨鍾的往往是B類和C類人格障礙，尤其是B類人群。他們對心理治療師的要求比較高，具有很大的挑戰性。他們對藥物治療無效，藥物只是暫時減輕症狀，長期使用藥物會產生很多問題，可能共病物質或酒精濫用。這類患者可以接受上述四類人員的治療，但需要接受心理學督導和精神科醫生的幫助指導，才能更好地實施心理治療。一般療程較長，可能需要數年之久。
第三類是神經症性水平的障礙，如輕中度抑鬱障礙、焦慮障礙、強迫障礙、轉換障礙、進食障礙、單純無共病的人格障礙等，根據病情嚴重程度，可以選擇藥物治療，也可以不接受藥物治療，所以，上述四類人員都可以為之提供心理治療服務。是否可以只接受單純心理治療，不但取決於症狀的嚴重程度，更取決於病人本身是否具備心理治療的條件，如經濟狀況、地域限制、時間、精力、自我功能、反思能力等因素。因為與心理治療相比，事實上藥物治療更為經濟、簡單和直接，所以在臨床上藥物治療仍然佔據主要地位。
第四類是一般心理問題，如婚姻關係、親子關係、適應障礙、親密關係、考試焦慮、個人成長等問題。這類問題的患者往往社會功能良好，痛苦程度較輕，問題相對簡單，可以接受上述四類人員的心理治療服務。但是需要注意的是，這類問題往往只是一個人問題的表面現象，可能還存在深層次的心理問題，比如人格障礙問題。這就需要更為專業、持久的心理治療服務。
另外，我經常接待患者家屬的諮詢，他們更關心以下幾類問題：
第一個問題，是想判斷自己的家人是否有心理疾病，怎麼辦？
首先這個問題涉及到話語權問題，未經別人授權，判斷別人有病是有倫理學問題的，也就是“被精神病”的爭議。因為每個人都生活在自己的主觀世界中，難免會有主觀的判斷，有意無意地會把自己的主觀強加於別人身上，導致誤解的產生。比如，一個16歲的讀高中的孩子，有一天說不想讀書了，要出去打工，家長會認為別的孩子都在讀書，你不讀書就是有了心理疾病，這個判斷是有問題的。所以，判斷一個人是否有病，首先要從他個人的內心是否和諧，然後從與周圍環境是否和諧等兩個角度去判斷的，並且自己內心和諧是第一位的，次序不能顛倒。遇到這樣的困惑，需要家屬帶著他來就診，接受專業的心理評估和精神檢查，來加以判斷，而不是憑自己的感覺和偏見來武斷。
第二個問題，是患者不承認有病，不來接受心理治療，怎麼辦？
患者一系列表現證實確實他心理有一些問題，比如脫離社會，與人格格不入，嚴重失眠，怪異行為等。但是他並不承認有問題，拒絕治療。首先要法律上，我國前幾年頒佈了《精神衛生法》，其中明確規定了只有兩種情形，才能強制別人接受治療（非自願治療），一種是自己傷害自己危及生命的，另一種傷害別人的情形。除此以外，均不能強制他人接受治療。這條法律規定讓人陷入了一個兩難的境地，家庭著急想幫他，但他又拒絕幫助，眼睜睜地看著他毀掉自己的人生。事實上，精神衛生法的落地，是具有劃時代的意義，因為它保障了一個人的基本人權不被侵犯。雖然會出現上述的兩難境地，但也需要謹慎地強制他人。在我的臨床實踐中，其實這類患者在最初期是具有一定自知力的，也就是說他是知道自己出了些問題的，也在過去曾經要求接受幫助，但家屬往往忽視或否認他的要求。直到從輕症拖成為重症，家屬才意識到問題的嚴重性，再想讓他接受治療，為時已晚。另外，有些青少年患者，往往與父母存在關係問題，彼此溝通困難，或者父母也存在心理障礙或人格障礙，長期積累導致問題嚴重。青少年患者拒絕治療，就呈現更深刻的心理學含義，即對父母的攻擊和反抗。所以，並不是他不承認自己有問題，而是他想通過這種方式表達一種憤怒，父母急著團團轉，他內心獲得了某種釋放。這時候，父母需要做的是，與孩子改善關係，好好相處，而不是到處求醫，希望醫生來強制治療，那隻能讓孩子的問題更為複雜，導致更嚴重的情緒和人格障礙。
第三個問題，家屬希望自己成為治療師，來幫助患者，怎麼做？
首先需要肯定的是，我們每個人都在生活中不知不覺地“被治療”，這也是一個社會化的過程，我們會越來越成熟。近朱者赤，近墨者黑。假設朱者，是健康的家屬，一個人也會變得越來越健康。墨者，是有心理障礙的家屬，一個人受此影響也可能會出現心理障礙。對於朱者，即健康的家屬，他們面對有心理障礙的患者，也沒必要去改變什麼，只需要做好自己就夠了，這關懷和支援本身就是一種治療，無需再學什麼心理治療技術。因為心理障礙的發生機制是很複雜的，並不是一個家屬所決定的；對於墨者，即有心理障礙的家屬，如果讓她成為一個心理健康者並能幫助身邊的人，這需要一個漫長的過程，遠水解不了近渴，另一方面，心理治療是要避免雙重關係的，關係的錯位會導致更嚴重的問題。所以，家屬不要試圖成為心理治療師，而是要努力成為你應該成為的那個人，比如媽媽，爸爸，妻子或丈夫，擔負起應有的責任，成為一個真實的活生生的人，這比心理治療師身份更有價值。
總之，心理治療是一門技術，更是一項藝術，它能讓人更勇敢地面對內心痛苦，而成為一個真實的獨特的人，而不是一個被治療者。人生路漫漫，我們一起探索。
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