1、腦出血分類
外傷性――硬膜外、硬膜下、腦內出血
非外傷性― 高血壓腦出血、 蛛網膜下腔出血（顱內動脈瘤、腦血管畸形）
其它：血液病、腦腫瘤出血、凝血異常等
2、高血壓腦出血
（1）定義：高血壓腦出血又稱腦溢血或出血性卒中，是指在高血壓的情況下，發生腦實質內的出血。具體地說是由於高血壓病導致腦血管病變而發生的腦內出血。
（2）特點：
a、高發病率：腦血管病年人群發生率在150-200人／10萬，其中缺血性者佔 75％-85％，腦出血者佔10％－15％
b、高死亡率：死亡率40～60％，其中50％死於24h內，75％死於三天內
c、高致殘率：佔生存者的50～85％，生存質量低
d、高複發率：年再出血發生率達2％ ～
（3）病因
a、1734年，Wepfer 腦動脈破裂
b、1928年，Abercrombie 腦血管壁病變假說
c、病理基礎：a.高血壓 b.高血壓引起的慢性小動脈病變
d、三個推論（三個學說）
腦軟化後出血
腦血管壁受損出血
微動脈瘤形成與破裂： 微動脈瘤（microaneurysm）又稱粟粒狀動脈瘤（miliary aneurysm），它的形成與破裂導致高血壓腦出血是目前公認的主要發病機理。
e、誘因――血壓驟然升高：情緒激動、過度疲勞、精神緊張、劇烈運動、飲酒、咳嗽、排便、氣溫驟變和寒冷季節
（4）病理生理
原發性腦損害、繼發性腦損害、腦脊液迴圈障礙― 顱內壓增高
a、原發性腦損害、腦組織的直接破壞、嚴重神經功能障礙
血塊-----物理性、壓迫、推擠
b、繼發性腦損害
腦組織水腫：血管源性水腫、細胞毒性水腫
腦組織缺血：壓迫；血管痙攣：血液和血液釋放的化學產物
出血物-----化學性
c、腦脊液迴圈障礙
腦室內出血 血腫破入腦室 血腫佔位效應 腦組織水腫 腦脊液迴圈障礙 ICP↑ 腦疝
（5）出血部位分佈
基底節區 60％
丘腦 10％
腦葉 10％
腦橋 10％
小腦 10％
原發腦室出血 2％
（6）臨床表現：主要依出血部位、出血量及出血的發展速度而異。
常見表現有意識障礙、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、抽搐、尿失禁等；
（7）診斷
①初步臨床判斷（略）
②輔助檢查
a、頭部CT是診斷腦內出血首選的方法
快速、準確顯示出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結構移位及動態觀察；
對選擇治療方法有意義；
b、MRI 對診斷亞急性和慢性血腫比CT敏感
（8）治療
a、內科治療和外科治療的選擇尚無統一標準
高血壓腦出血受年齡偏高、血腫量大小不一、出血部位不固定 、出血後繼發性腦損害程度不一、病理轉歸難以估計等諸多因素影響，因而對於高血壓腦出血的內科治療和外科治療的選擇存在爭議。
原因：無統一的血腫分類標準；
無統一的手術適應症和禁忌症標準；
無統一標準下手術治療和保守治療的大樣本隨機對照研究資料。
b、內科治療和外科治療的選擇－歷史回顧
傳統觀念是保守治療，但療效不滿意。
1903年，Hayvey Cushing首次提出手術治療腦出血
50年代腦血管造影的誕生
1961年，Mekissock首次對180例進行前瞻性研究，結果顯示二者無明顯差異。
Hankey等認為手術後病死率和病殘率增高了。
因此，在CT問世和顯微外科應用臨床前，多數人主張首選內科治療；
外科手術治療僅在腦疝發生後才選擇，療效差，外科醫生也很不樂意做此類手術。
CT問世之後大大簡化了診斷方法，而且對出血可以準確定位和定量，為選擇內科保守手治療還是外科手術治療提供了重要依據。
CT的廣泛應用以及顯微外科的發展，對血腫的精確定位和精細手術成為可能，高血壓腦出血的手術治療再次引起外科醫生的興趣。
已由單一的開顱血腫清除術發展為數種手術方式。
c、保守治療
用藥物來控制血壓、防止再出血和併發症、減輕腦內水腫及降低顱內壓。病人多由於發病急、合併症多等原因，導致死亡率（40 ％～60 ％） 和病殘率（佔生存者的50 ％～85 ％）均較高。
適用範圍：
1、出血量小、意識清醒、神經功能障礙輕者
2、深昏迷、雙瞳孔散大、對光反射消失、呼吸不規則GCS< 6分
3、配合外科手術的綜合救治
d、外科治療
①目的：
1、清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫；
2、降低顱內壓（ICP），改善腦血流；
3、解除急性梗阻性腦水腫；
4、解除和防止腦疝。
②手術治療的適應症
尚無統一的標準，一般按以下原則進行
1、出血量 腦葉出血、基底節區出血≥30ml，丘腦、小腦出血≥
2、意識狀況：意識進行性加深；
3、出血量雖然未達到手術指徵的容積，但出現嚴重神經功能障礙。
③相對禁忌症
1、出血量小、意識清醒、神經功能障礙輕者
2、腦幹功能衰竭；
3、腦幹出血
4、有心、肺、腎等嚴重全身系統疾病者。
④HICH手術時機：超早期：發病6h內 早期：發病72h內 延期：發病＞
手術時機的選擇爭議較大
延期手術（4d~14d）理論根據：⑴血腫自溶較易清除⑵病情穩定，死亡率低⑶再出血發生率低
雖然可以降低外科治療的死亡率，卻難以降低總死亡率。
早期或超早期手術
目前大多數學者主張早期或超早期手術。
理論根據：
1、出血後30 min形成血腫；
2、6～7 h後血腫周圍的腦組織即開始出現繼發性腦損害；
3、24h後血腫周圍腦組織即可發生不可逆的繼發性損害。
4、Brott研究發現，根據CT動態觀察，至少有38％的血腫在腦出血後24h內有擴大。
早期清除血腫能降低血液和血漿產物的毒性作用對周邊腦組織造成的繼發性損傷， 減輕血腫周圍水腫和缺血， 阻斷和減輕出血後一系列繼發病理變化，防止血腫擴大，降低顱內壓。
⑤手術方法
開顱血腫清除手術
小骨窗血腫清除術
立體定向血腫清除術
微創置管血腫穿刺術
神經內鏡血腫清除術
手術方法－開顱血腫清除術
開顱血腫清除術：是目前臨床開展最多的手術方式，也是最傳統的手術方法。
優點：
1、直視：徹底清除血腫、止血可靠
2、減壓徹底：術前出現腦疝者可行去骨瓣減壓。血腫清除＋去骨瓣減壓
缺點：
1、需全麻；
2、手術時間長；
3、創傷較大；
4、術中失血多。
對腦組織過度牽拉，術後水腫反應重， 影響患者的術後恢復， 手術死亡率較高， 因此限制了該手術的應用。
適用範圍：
1、出血部位不深、出血量大、中線移位明顯，已有腦疝形成但時間較短的患者。
2、病人一般情況尚好，心、肺、腎等重要臟器無嚴重功能障礙，能耐受手術者。
3、小腦出血也多主張採用此法， 以達到迅速減壓的目的 。
小骨窗血腫清除術
根據CT或MR I確定血腫在頭顱表面的投影位置和鑽孔部位，骨窗直徑2.5～3cm,顯微鏡下清除血腫，該方法實際上是常規開顱手術的“微創化”。
優點：1、相對縮短了手術時間；2、術中出血減少；3、手術創傷減少。
適用範圍：
1、多用於病情較輕，出血量不太大的皮質下或殼核出血；
2、不適合中線明顯移位、血腫量較大患者。
立體定向血腫清除術
立體定向儀
藉助CT、MRI引導對靶點直接定位
置管引流＋尿激酶溶血
優點：1、穿刺定位精確；2、深部血腫清除；3、損傷小。
缺點：
1、需要特殊裝置，操作較複雜，手術時間較長；
2、對需要緊急處理的顱內高壓病人不適用；
3、費用較高；
4、在安裝立體定向頭架後，定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險因素。
微創置管血腫穿刺術
腦內血腫立體定位方法
優點：1、定位簡易，準確；2、局麻， 操作簡便，在緊急情況下可在床旁施行；3、創傷小， 手術時間短，恢復較快；4、費用低廉；5、適應症廣。
缺點：
1、不能一次清除血腫，減壓效果有時不滿意；
2、需要多次注入纖溶藥物；
3、非直視下操作有發生再次出血的可能。
神經內鏡血腫清除術
優點：1、直視；2、同時沖洗、吸引；3、配套的止血技術；4、損傷小。
缺點：
1、視野狹窄， 難以觀察血腫全貌而致血腫清除不徹底。
2、不易控制較大出血， 對大的血腫處理較困難。
只有Auer報道了用內鏡清除腦內血腫，取得了較好療效。但是目前國內外僅將內鏡作為腦出血清除術的輔助裝置，此項技術尚處於探索研究階段。
手術方法的選擇根據病人的綜合因素決定：意識狀態、出血部位、出血量、發病到就醫的時間、是否存在繼發損害：如急性梗阻性腦積水、腦疝
展望：高血壓腦出血的問題遠未解決，隨著 社會老齡化的加劇，發病率有增高的趨勢 。
早期手術，儘可能多清除血腫，儘可能少損害腦組織，術後併發症的治療是未來外科發展的方向。
（9）展望
開顱血腫清除術隨著顯微技術、新材料的應用仍將在搶救出血量大、腦疝病人過程中起重要作用。微侵襲技術作為一種極具潛力的治療方法應用於H ICH順應了這種發展趨勢，但還需要在促進血腫液化方面取得更大的突破，真正體現微侵襲手術的優越性，並通過大宗病例隨機對照臨床研究予以證明，為規範腦出血的治療開拓新的局面。
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