喉氣管狹窄的分類按性質分為兩種，一種為先天性或特發性狹窄，另一種為後天獲得性狹窄，按發生的部位可分為聲門上區、聲門區、聲門下區和跨聲門區狹窄。特別是嚴重狹窄的治療非常複雜和棘手，作者自1994年始採用包括CO2鐳射黏膜下聲帶切除術或杓狀軟骨切除術、聲門重建術、喉氣管成形術、頸前旋轉型肌皮瓣喉氣管重建術、喉氣管切開加移植物重建術、氣管楔形切除或狹窄段切除端端吻合術等方法進行治療，收到良好效果，現報道如下。
1、資料和方法
（1）臨床資料：
1994年以來共收治各類喉氣管狹窄患者77例，男45例，女32例，年齡18個月～69歲，平均32.5歲。原因：外傷(包括車禍、刎頸、鋼絲勒傷、摔傷及其他)29例;醫源性傷43例，其中氣管切開2例，甲狀腺手術8例，喉癌喉部分切除和喉癌擴大喉部分切除手術33例;化學燒傷2例;喉硬結病1例;不明原因2例。
狹窄部位：聲門上區13例，聲門區11例，聲門下區7例，跨聲門狹窄42例，氣管4例。其中骨架無損傷38例，骨架損傷39例。狹窄程度按Cotton[1]分度：Ⅰ°狹窄(管腔縮小<70％) 3例，Ⅱ°狹窄(管腔縮小70％-90％)45例，Ⅲ°狹窄(管腔縮小超過90％)24例，Ⅳ°狹窄(管腔閉鎖)5例。其中59例在其他醫院接受治療，採用不同方法反覆擴張、喉切開喉膜擴張、舌骨瓣移植、手術瘢痕切除、放置記憶金屬支架等重建術。
（2）治療方法
根據不同部位及狹窄程度主要採用以下幾種重建方法
CO2鐳射手術：主要適用於範圍較小的聲門型瘢痕狹窄，較薄的先天性喉蹼是鐳射治療的最理想適用證。也適合於雙側聲帶外展麻痺患者。手術在全麻顯微支撐喉鏡下操作，採用8～10W、0.1s 低功率脈衝鐳射，將喉蹼或黏連帶汽化或切割，或將完全麻痺的一側聲帶黏膜下切除，也可以用15～20W連續脈衝汽化杓狀軟骨，將其部分切除，較輕的病人一般一次即可成功，少數病人需二次或多次，術後一般不需擴張，手術簡單。
聲門重建術：適用於單純聲門瘢痕狹窄或雙側聲帶麻痺患者。在直視下采用喉裂開黏膜下切除一側杓狀軟骨，黏膜下切除聲帶組織，將聲帶外展縫合，儘量擴大聲門，如無瘢痕組織，不放支撐物。如杓間區有瘢痕組織，將瘢痕組織切去，取周圍的黏膜瓣移植於杓間區，然後放置T型管支撐。
喉氣管成形術：適用於聲門上區、聲門區、聲門下區或混合型喉狹窄，喉軟骨支架完整或缺損較少者。頸部正中裂開喉腔，在直視下切除狹窄喉腔的瘢痕組織，對於狹窄較輕者可行黏膜下瘢痕切除。術中儘可能將喉腔擴大，在喉腔內建入擴張器，一般需放置3～6個月，待其創面上皮化後取出擴張器。喉擴張器多用T型管。聲門下區及頸段氣管狹窄，輕度無軟骨缺損者可黏膜下切除瘢痕，“Z”形切開黏膜，修復創面;重度者要用移植物。
頸前旋轉肌皮瓣喉氣管重建術：主要適用於各型喉癌施行各種喉部分切除術和擴大部分切除術後喉狹窄，也適合其他型別，有迫切拔管願望要求的患者。取肌皮瓣為三角形或橢圓形，與喉腔缺損部位等高。在胸骨舌骨肌筋膜深層分離該肌，兩肌蒂遊離長度以能向喉腔內翻轉肌皮瓣完全覆蓋缺損腔為止，遊離肌皮瓣時，應注意保護進入肌肉深面的血管。
肌皮瓣製成後在轉折處相當於前聯合和喉室部位各貫穿縫合1針，待關閉喉腔時拉出皮外打結，以形成前聯合和新喉室，防止喉狹窄。修復時若三角形肌皮瓣將其尖端剪掉，向喉腔內翻轉，使面板面朝向喉腔，各邊相應縫合，關閉喉腔。術後一般無需放置支撐物。但已行雙側頸廓清術、雙側胸骨舌骨肌切斷者、腫瘤區域性復發者、距放療結束時間少於6個月者等視為手術禁忌。
喉氣管切開植入移植物：適用於骨架缺損的各部位喉氣管狹窄或閉鎖者。喉氣管裂開，黏膜下切除瘢痕組織，根據缺損大小和部位，選擇不同移植材料。自體移植物有帶蒂舌骨瓣、肋軟骨瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。人工合成材料有記憶金屬鈦支架，放入T型管支撐。
氣管楔形切除術或狹窄段切除端端吻合術：氣管楔形切除術適用於狹窄處位於氣管切開部位或其上方，狹窄長度不超過1.5cm。 狹窄段切除端端吻合術主要適用頸段氣管狹窄長度不超過5cm。
2、 結果
CO2鐳射顯微喉鏡下手術5例，一次治癒4例(80.0％)，二次治癒1例(20％)，總治癒率100％。聲門重建術11例，10例一次治癒，1例失訪，治癒率90.91％。喉氣管成形術13例，11例一次治癒，1例二次治癒， 1例未愈，總治癒率92.31％，平均帶T型管時間為1.2年。
頸前旋轉型肌皮瓣喉氣管重建術40例，一次治癒拔管35例，二次治癒拔管2例，2例未愈，患者因家庭搬遷失訪1例，總治癒率92.50％。平均帶T管1年。喉氣管切開植入移植物9例，1例未愈，治癒率88.89％，其中用記憶合金支架1例，用肋軟骨、舌骨、胸鎖骨舌骨膜肌瓣等8例，平均帶T管5.5月。 氣管楔形切除術2例，狹窄段切除端端吻合術2例，均治癒。
77例中，6例未愈(包括失訪)，71例(92.21％)已拔管治癒，75例隨訪1～10年，4例術後1～3年再出現狹窄，再手術後治癒。
3、討論
喉氣管狹窄是臨床喉科難治病之一，尤其廣泛軟骨缺損、環形狹窄、長形狹窄，儘管有許多重建方法，遠期療效各異。喉狹窄的診斷包括確定阻塞的部位、長度、程度及相關的複合病變如聲帶麻痺、氣管軟化和氣管食管瘻。喉氣管狹窄的手術包括兩方面：
一方面通過切除瘢痕並用黏膜、皮瓣對創面覆蓋擴大有效通氣管腔，防止肉芽及瘢痕增生;
另一方面是恢復喉支架的完整性，減少吸氣時負壓和喉氣管外軟組織及瘢痕的壓迫導致的氣道塌陷，或者通過增加喉支架的直徑來抵消喉內瘢痕增生所致的氣道狹窄。
對於瘢痕侷限者，瘢痕切除一定要徹底，直到正常軟組織，瘢痕切除一定要在黏膜下，要儘量保留正常黏膜組織，多數創面在黏膜下潛行分離後均可直接縫合。對於狹窄較嚴重甚至閉鎖者，要全部切除瘢痕組織有一定困難，可將狹窄較重處瘢痕予以切除，利用已有的瘢痕作為氣道的部分支架，通過加寬加深喉氣管支架來擴大氣道。
CO2鐳射顯微喉鏡下手術治療喉狹窄獲得較滿意的結果，這可能與病情輕重有關。我們治療了4例甲狀腺術後雙側聲帶外展麻痺患者，有3例入院時已行氣管切開，從氣管切開處插管麻醉，切開一側聲帶黏膜，採用8～10W、0.1s低功率脈衝鐳射將聲帶肌汽化，將黏膜瓣復位後用生物蛋白膠粘接，療效較好。
另1例從鼻腔插管行杓狀軟骨部分切除，後者後來又行聲帶部分切除。1例因喉蹼形成行喉蹼切除。防止術後肉芽增生阻塞氣道或後連合喉蹼形成是此類手術的關鍵，另一方面鐳射操作通常不要超過15分鐘，以減少其熱效應。對於聲門下氣管狹窄可能難度較大，因其暴露受限，治療例數尚少，需進一步總結。聲門重建及喉氣管切開瘢痕組織切除重建術治癒率較高，也與病情輕重有關。
我科自1994年應用頸前旋轉型肌皮瓣喉氣管重建術，獲得滿意的效果。旋轉肌皮瓣血運好，成活率高，血供主要來源於甲狀腺上動脈，取材靈活方便，損傷小，與喉切除在同一術區，有良好的支撐作用，肌皮瓣具有一定的張力和強度，能有效代替杓狀軟骨和聲帶，重建喉腔表面光滑，術後面板面朝向喉腔，不易生長肉芽。
手術中應注意以下問題：肌皮瓣製作儘可能寬大，以保證重建喉腔寬敞，製作皮瓣時勿使面板與肌肉分離，以免影響皮瓣血運，關閉喉腔時，勿使吻合口張力過大，以免影響癒合。應用旋轉肌皮瓣進行喉重建術，可使喉部分切除術後長期帶管者去除氣管套管，重新獲得經口鼻呼吸功能及正常頸部外觀和滿意的發音、吞嚥防護功能效果。
胸鎖乳突肌骨膜瓣主要應用於聲門下及氣管狹窄的修復，切取骨膜瓣時要儘量保留表面的軟組織，胸鎖乳突肌遊離不要過度，要保護該肌的供血血管，帶蒂骨膜瓣有良好血供，不易感染壞死，遠期骨膜瓣移植後可生成骨質，動物實驗證實骨膜瓣移植9個月後有新骨形成，可提供穩定的呼吸道。
帶蒂的舌骨瓣移植有肌蒂，血供好，可不放支撐器，但舌骨較硬，不易與軟骨縫合，術後常發生移位而失敗。遊離肋軟骨可與軟骨牢固縫合，也可應用擴張子，但胸部要做切口，並且肋軟骨易缺血壞死，抗感染力較差。
記憶鈦金屬支架可起到良好支撐作用，但術後易有肉芽組織再生，良性疾病更應慎重。氣管狹窄要根據它狹窄的部位、長度確定治療方法。術中儘量避免損傷氣管兩側血管，保護行於氣管旁筋膜內的喉返神經，術後保持頭前屈10°～20°2周，定期行X線檢查，瞭解氣管腔內情況。
本組病例在治療過程中，充分注意覆蓋創面，術後不生長肉芽，縮短了拔管時間，手術中採用多種方法，注重喉氣管支架的重建，重建後的喉腔足夠寬敞，因此與其他國內外學者報道相比，本組治癒率較高，治療週期明顯縮短。
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