脊柱手術部位感染的圍手術期防治策略
脊柱術後手術部位感染是脊柱外科醫生不能迴避的問題。脊柱術後手術部位感染，特別是深部感染會造成患者住院時間延長, 治療費用增加, 給患者及其家屬生理及心理上造成巨大打擊。內植物周圍感染的處理更是十分棘手。強調圍手術期的規範化處理是預防術後手術部位感染的重要措施。一旦出現術後手術部位感染，早期診斷和正確、及時的處理對於提高感染控治率, 縮短康復過程, 減少治療費用具有重要意義。本文根據我們的經驗，參考國內外最新進展，闡述預防和治療脊柱手術部位感染的圍手術期措施，以進一步降低術後手術部位感染率、早期診斷及有效治療手術部位感染。
根據美國疾病預防控制中心（CDC）的定義，外科手術部位感染（surgical site infection SSI）是指無內植物的手術後30天內、或有內植物的手術後1年內的手術部位感染。文獻報告成人脊柱外科手術部位感染率為0.7％ 至14％。手術的複雜程度不同感染率也有差別。單純椎間盤髓核切除感染率平均為1％；長節段內固定術後感染率有人報告達14％。最近十年，許多作者進行了各種病例對照和回顧性研究，所有脊柱手術後的SSI率從1.9％到4.4％不等。 脊柱SSI的危險因素很多，被分為與病人有關因素和與手術有關因素二類。與病人有關的危險因素有高齡、肥胖、糖尿病、脊柱再次手術、營養不良、吸菸及長期應用激素。與手術有關的因素有手術室環境、應用內固定器材、脊柱後方入路、腫瘤切除、多節段手術包括骶骨和手術持續時間等。2011年，紐約特種外科醫院脊柱外科Koutsoumbelis 醫生在JBJS發表文章，報告了該院2000年1 月至2006年12月後路腰椎或腰骶椎器械固定融合的3218例病人，84例被確定有SSI，感染率為2.61％。對每一例感染病人，另選擇同樣手術無手術部位感染的2例病人作為對照，隨訪至少3年，分析與手術部位感染有關的危險因素。我院今年有2例發生了脊柱內固定術後SSI。
SSI分為表淺感染和深部感染。表淺感染是指感染侷限於深筋膜淺層；感染累及到深筋膜深部的為深部感染。脊柱內固定術後早期感染的定義目前學術界尚 有許多爭議。Wimmer 等將術後20周以內發生的感染稱為早期感染，將術後20 周以後的感染稱之為遲發感染。國內仉建國等將術後3月以後的感染定為遲發感染。田耘等將術後30天以內的感染稱早期感染。脊柱術後切口早期感染患者多表現有全身中毒症狀, 如發熱, 畏寒, 頭痛等。部分患者首先出現高熱症狀, 術後2~3天就有明顯的體溫升高,腰痛劇烈，而傷口的紅腫滲出在6~7天后才有表現。對這類患者一旦出現體溫升高, 應積極尋找原因。
術後早期感染能夠較容易發現，而遲發性感染診斷可能更加困難。因為其症狀缺乏特異性, 往往被臨床醫生忽視。由於椎旁深部軟組織的感染,只有當遲發性感染髮展到有區域性腫塊、竇道形成、流膿時才容易作出診斷。遲發性感染的診斷有兩大線索 脊柱手術後經過一段正常的恢復期之後出現患處疼痛加劇；多數患者血沉或CRP升高。微生物學診斷方面, 培養時間長短對結果有重要影響, 據Clark等報道,培養72小時的陽性率僅為10％, 而培養7天以上者陽性率高達91％。
根據外科手術部位感染的定義，切口淺部組織感染為手術後30天以內發生的僅累及切口面板或者皮下組織的感染，並符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體。3.具有感染的症狀或者體徵，包括局部發紅、腫脹、發熱、疼痛和觸痛或外科醫師開放的切口淺層組織。切口深部組織感染為無植入物者手術後30天以內、有植入物者手術後1年以內發生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，並符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫師開放的切口。同時，患者具有感染的症狀或者體徵，包括局部發熱，腫脹及疼痛。3.經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。診斷手術部位感染病原微生物培養陽性不是必備條件。
C反應蛋白（CRP）是由肝臟合成的急性時相蛋白，健康人群血液中僅含微量，除細菌感染外，手術創傷本身也可導致CRP升高，但它的曲線有一定規律，如無SSI術後2周48％的病人CRP已恢復正常。2010年，韓國首爾Wooridul脊柱外科醫院在J Neurosurg Spine雜誌發表文章，報告了連續的348例脊柱手術病人，其中，單節段減壓221例，多節段減壓44例，合併內固定者83例。對單節段減壓者術前及術後1天、3天、5天、另外兩種術式者另加術後7天抽血測定CRP。332例（95.4％）無早期感染者顯示了正常的臨床過程。
16例（4.6％）有異常的CRP反應，其中12例為重新升高，4例為持續升高。最終5例為SSI。CRP的異常升高預測脊柱術後早期SSI，其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別是100％、96.8％、31.3％和100％。CRP的敏感性非常高，但其陽性預測值低，也就是說CRP持續升高的術後患者中，真正為感染病人的比例不高。雖然如此，但如果術後7天的CRP值高於術後3天，或術後CRP值正常後再次升高，則感染的可能性極大。為了彌補CRP預測術後感染的不足，其他的血清炎性標記物也被用於臨床。如血清降鈣素原（PCT）、血清澱粉樣蛋白A（SAA）等。這些標記物對早期診斷SSI優於CRP。
預防手術部位感染，臨床醫生必須注意術前、術中和術後的各個環節。對擇期手術病人術前查詢並治癒替在的感染灶；至少術前晚洗浴(肥皂或洗必泰)；在儘可能短的住院時間內完成術前準備。有研究顯示：鼻腔內金葡菌可增加手術部位感染，帶菌與不帶菌者術後手術部位感染率分別為12.5％和5％。並建議術前鼻腔骨應用莫匹羅星，雖然CDC沒有推薦鼻腔內術前常規應用抗菌劑。術前不要剃髮，除非毛髮在切口部位，如有必要，術前當日用電動剪髮器、脫毛膏去除毛髮。
對高風險的骨科患者而言，圍手術期預防性應用抗生素可有效地降低手術部位的感染率。對於耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植風險較低的患者可選擇一代頭孢類抗生素。如果患者對β-內醯胺類藥物過敏，可用克林黴素（600mg靜脈內給藥）或萬古黴素（1.0g靜脈內給藥）代替頭孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌較多的環境中，發生菌群定植的風險往往較高（如敬老院的住戶、長期住院者等），而曾經感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者則發生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的風險會明顯增加，對這些患者應考慮預防性應用萬古黴素（1.0g靜脈內給藥）。
手術室內的許多環節必須予以足夠重視。應用最好的規範進行術者雙手及病人面板準備、減少手術室內人員及物品流動、減少使用快速壓力蒸汽滅菌、使用無粉手套，應用具有抗菌表層的縫線等都是降低SSI的有效措施。應用具有抗菌表層的縫線越來越被人們所重視， Edmiston等曾報道，在體外實驗中，這種有塗層的縫線可有效抑制細菌的繁殖和汙染。在另一項隨機對照試驗中，Rozzelle等報道在腦脊液分流術後應用具有抗菌表層的縫線與沒有應用這種縫線的病例相比，手術部位的感染率明顯下降。這種縫線相比沒有塗層的類似縫線要貴7％至10％。據我們所知，目前尚未發表相關的效價分析，但是在高風險的患者中應用這樣的縫線還是合理的。手術室的交通是另一必須注意的環節。在手術室保持遵守職業規範的習慣可減少手術部位感染的風險，在手術室內不必要的穿行會使感染率增加。在一項有關脊柱手術的研究中，Olsen等報道在手術過程中2個或更多的人員加入進去是手術部位感染的一個獨立的風險因素，優勢比2.245。Babkin等發現，在相同時期內在同一手術間進行手術，左膝關節置換手術部位感染的發生率為右膝關節置換的6.7倍，而當手術室左側的門鎖上以後，避免進出，左膝關節置換的術區感染率便很快下降到與右膝關節置換相當的水平，這一發現也證實了限制手術室交通的重要性。
術中應注意保護組織、仔細止血、減少異物、消滅死腔、3或4級傷口延遲關閉。在骨科手術臨結束時是否放置引流管除了參考相關的研究結果以外，還需要術者根據他們所接受的訓練、觀點以及個人的經驗來決定。最近有一項針對這一問題的綜述，共納入了36項研究（5464例患者），結果顯示應用封閉式引流可減少切口內瘀血，同時還可減少加包輔料的需要。不過，應用封閉式引流會相應地增加輸血的需求。是否放置創口引流對於手術部位的感染率並沒有明顯的差異。作者的結論認為閉合負壓引流的有效性仍不確定。輸血會引起免疫調節，進而導致術後感染的風險增加。Talbot等報道，胸骨切開術後的感染率，輸過血的患者比未曾輸血的患者要高3.2倍。在一項有關心臟手術的研究中，Bower等報道輸血的患者其感染率幾乎是沒有輸血的患者的兩倍。
術後儘早去除導尿管和引流管的管理；標準化的切口護理，包括在清潔的換藥室內更換敷料、切口密閉、換藥前和後洗手、換藥時戴口罩帽子；切口感染的早期發現等。注意手的衛生是預防院內感染的重要途徑，然而手衛生相關規程的依從性卻並不理想。據2002年CDC醫療衛生場所手衛生指南的作者報道平均依從率約為40％。多項研究顯示，隨著時間的延長，包括強大的後勤支撐在內的多方面干預往往會比諸如教育或手衛生依從性資料反饋等傳統的單一干預模式更成功。另一個有助於增加手衛生依從性的策略是應用含酒精的手消毒劑，這是CDC常規手衛生優先推薦的方法。因為含酒精的消毒劑相對於洗手池往往更為順手，並且也比傳統的洗手更節省時間。此外，含酒精的手消毒劑比肥皂和水洗手對面板的刺激更小。
儘早明確診斷和鑑別出病源微生物對有效治療SSI有重要價值。手術部位表淺感染的治療原則包括切口累及範圍內的切開引流、細菌培養、口服一代頭孢類抗生素，如果頭孢類抗生素過敏，可應用氯林可黴素。獲得培養結果後根據培養結果調整抗生素。深部感染的治療仍有爭議。有內固定的深部感染最常被推薦的治療策略是積極的外科治療並聯合全身應用有效抗生素。有作者認為，應取出內固定物，等感染控制後重新進行內固定。另一些作者建議保留穩定的內植物，更換鬆動的內植物。清創後根據不同情況可關閉切口並採用閉式沖洗；也有人建議清創後切口開放二期閉合切口。
手術部位感染最常見的病源微生物為金黃色葡萄球菌。特別是在亞洲地區MRSA應給予足夠重視。2010年，美國巴爾的摩的約翰斯霍普金斯醫院在Spine雜誌報告了132例脊柱術後感染病例，84例深部感染的72.6％及48例表淺感染的85.7％為金黃色葡萄球菌引起，其中17％為MRSA。而臺北退伍軍人醫院2008年報告的一組脊柱手術部位感染的病例中超過90％的致病菌為MRSA。因此，在確定感染後及得到細菌培養及藥敏結果前，首選萬古黴素或替考拉寧另加一種廣譜抗生素是明智的選擇。得到細菌培養及藥敏結果後可根據藥敏結果調整抗生素。
積極的外科治療聯合應用有效抗生素是治療脊柱術後深部感染的金標準。但外科治療與保守治療相比有一定不足。如增加手術的風險、增加治療費用、病人及家屬不容易接受等。所有的脊柱術後深部感染均需要手術治療嗎？目前答案是不明確的。如果不是，哪些病人適合單純保守治療呢？這一問題值得探討。Hsu-Shan Hong等2008年在Spine雜誌報告了連續的10例脊柱術後深部早期感染病人，3例為胸腰段骨折後路內固定術後、因椎體壓縮骨折椎體成形術後持續背痛後路長節段固定術後2例、腰椎管狹窄後路減壓內固定融合術4例、腰椎間盤突出骨核摘除1例。感染症狀發生在術後時間平均為15.4天。細菌培養：抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）3例，抗甲氧西林凝固酶陰性金黃色葡萄球菌（MRCNS）4例，甲氧西林敏感凝固酶陰性金黃色葡萄球菌（CNS）1例，1例無細菌生長，1例未做培養。8例病人靜脈應用萬古黴素或替考拉寧平均29.4天（20～42天），然後口服環丙沙星並用或不用利福平平均61天（56～91天）。2例病人在門診口服環丙沙星2～3個月。有1例應用替考拉寧第4周時出現了Steven-Johnson 綜合徵而停用抗生素7周，然後口服環丙沙星和利福平，CRP正常並出院。1年後該病人因腰痛回到醫院，再次出現竇道，CRP升高，但影像檢查腰椎已融合。取出內固定物，細菌培養為MRSA。（該病例1年前未培養出細菌）。靜脈應用萬古黴素2周切口及竇道順利癒合，CRP恢復正常，隨訪1年感染無復發。其餘病人平均隨訪27.3個月，感染無復發。本組病例提示，脊柱手術部位早期深部感染，即使應用了內固定，並不全都需要手術清創。應根據病人的具體情況，選擇適於病人的治療方法。該文獻對我們治療脊柱術後SSI有一定的啟發。
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