隨著人口老齡化，老齡髖部骨折也逐漸增多，髖部骨折已成為影響老年人健康的主要問題之一，目前手術治療髖部骨折成為主流，但老年人骨折前常有一些內科疾病，且術後容易發生影響康復的一些併發症，如何對合並疾病和併發症進行恰當的治療，成為關係髖部骨折治療與康復成功，提高患者生活質量的重要因素。
自2001年6月至2005年2月，我們對217例75歲以上髖部骨折的高齡患者進行了手術，現對圍手術期的合併疾病和併發症的處理作一總結分析。
1、臨床資料和方法
1.1一般資料：217例髖部骨折，219髖(兩例雙側先後發生股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)。其中男86例，女131例。年齡75～99歲,平均年齡82.3歲。
①骨折型別：股骨頸骨折121髖，股骨粗隆間骨折98髖。
②受傷原因：平地行走時跌傷95髖，洗澡等滑倒跌傷63髖，上下樓梯跌傷27髖，上下車跌倒22髖，車禍12髖。
③入院時間：傷後2h～5d,平均27h。手術時間一般為傷後48～72h時。
④手術方法：股骨頸骨折：人工股骨頭置換107例，內固定治療14例。股骨粗隆骨折：內固定或外固定支架治療35例,人工股骨頭置換63例。
⑤麻醉方法：區域性麻醉16例,硬膜外麻醉47例，全麻156例。
1.2合併疾病和術後併發症統計分析：骨折前合併有腦、心、肺、肝及腎等內科慢性疾病137例(佔63.1％)，同時有2種合併疾病47例(21.7％)，3種26例(12.0％)，4種以上合併疾病10例(4.6％)。
心血管疾病多為高血壓、各種型別的冠心病、心律失常，呼吸系統疾病為老慢支、肺氣腫、支氣管擴張、矽肺、肺結核，內分泌疾病為糖尿病、甲狀腺功能亢進或減低，消化系統疾病多為膽囊炎、胰腺炎、肝功能不全，泌尿系統疾病為泌尿系統感染、腎功能不全等，神經精神系統疾病：帕金森病、老年性痴呆、腦血管意外後遺症等，以高血壓、糖尿病、老慢支及腦血管意外後遺症為多見。
部分病人髖部外傷骨折的同時併發腕部骨折、尺骨鷹嘴骨折、肋骨骨折。
本組病例術後早期發生併發症共30例，發生率為13.7％。與感染相關性併發症佔4.6％，其中關節感染1例(0.5％)、肺部感染4例(1.8％)、切口感染或癒合不良5例(2.3％);消化道應急性潰瘍2例，佔0.9％。下肢深靜脈血栓形成3例，佔1.4％，術後腦血栓復發2例，佔0.9％，術後短暫老年性精神障礙7例，佔3.2％，術後早期死亡6例，佔2.7％。
1.3 圍手術期措施：
1.3.1術前一般準備:詳細詢問病史，向患者及家屬瞭解患者受傷前的生活能力和精神狀態;瞭解有無內科疾病;完善術前常規檢查：血、尿常規、水電解質及酸鹼平衡、肝腎功能、血糖、胸片、心電圖等檢查。如懷疑病人存在呼吸功能不全，行呼吸功能檢查，全面瞭解病人的身體狀況。根據美國麻醉師協會(ASA)評分對手術風險進行評估，結合患者病情特點選擇麻醉和手術方法。
1.3.2 合併疾病的處理：請相關科室會診，積極處理合並疾病,儘快調整病人的狀況到適應手術。糖尿病患者控制飲食，根據三餐前後血糖及睡前血糖,應用降糖藥或胰島素治療調整血糖，空腹血糖控制在5.6～9.4mmol/L之間，以略高於正常(6.4mmol/L)為宜;
高血壓患者，應用降壓藥物,血壓控制在21.3/13.3KPa(160/100mmHg)左右為合適;合併呼吸道、泌尿系感染，肝臟腎臟功能不良患者，積極控制感染，改善肺部通氣功能、肝腎功能。對於冠心病等心臟疾患病人，術前評估心功能，根據不同病情，調整心率，改善心功能。
但強調應儘快改善患者一般狀況，儘量縮短手術前準備時間，使患者各項檢查指標到達或接近正常的水平，能夠耐受麻醉和手術，不應為達到完全正常的水平而延長手術前準備時間，錯過治療時機。
手術後合併疾病處理一般參照術前方案進行，同時根據複查的各項化驗指標調整治療方案。老年病人手術後應密切觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸和血氧飽合度等生命體徵的變化，及時複查血常規、血生化等指標以指導治療。
1.3.3手術中處理：術中麻醉醫生注意觀察病人的一般狀況和生命體徵變化，對合並有糖尿病、高血壓、肺部疾患等疾病的患者，密切檢測血糖和觀察血壓、血氧飽和度及心電圖的變化，發現問題及時與手術醫生溝通;手術應微創熟練，儘量縮短手術時間，使手術對機體的生理干擾降低到最小，利於手術後康復;
應注意術中併發症的預防如人工關節置換術骨水泥置入過程中或內固定髓腔擴髓過程中肺栓塞、低血壓、心腦血管意外等;注意因體位不當所致的壓瘡和神經損傷;手術中應用抗生素，保證有效的抗生素血藥濃度;手術完成後，徹底止血、沖洗傷口、放置引流管以防組織碎屑、積血、術中細菌汙染導致手術後切口內感染。
1.3.4手術後併發症的預防和治療：常見併發症有血管栓塞性疾病主要為深靜脈血栓形成、其次腦血栓;各種感染;應急性潰瘍;褥瘡等。
血管栓塞性疾病的防治措施主要有：對於血液呈高凝狀態或既往有血栓病史的患者，術後不用凝血藥物，鼓勵患者行肢體功能鍛鍊、足踝關節的主動伸屈活動等促進肢體靜脈迴流，減輕肢體腫脹和血栓形成。術後注意觀察下肢、足踝部腫脹疼痛情況，如深靜脈血栓形成診斷明確，積極採取措施如患肢制動預防栓子脫落，應用低分子右旋糖酐降低血液粘度，低分子量肝素溶栓等。
感染的防治：應用抗生素同時，應對可能發生的不同的感染採取相應的預防措施。
①切口感染：術中微創操作，徹底止血，縫合前沖洗等措施是預防感染的基礎;術前術中應用抗生素;術後切口負壓引流，引流量低於50ml/24h時拔除引流管。及時換藥，觀察傷口情況。血常規、血沉與C-反應蛋白是反映術後感染早期指標，一般術後1、3、7天覆查，觀察其動態變化。
②肺部感染：為術後常見併發症。應鼓勵患者變換體位或半坐臥位，鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰，協助叩背排痰，必要時給予超聲霧化吸入。肺炎發生後，根據痰細菌藥敏實驗選擇有效抗生素治療。
③泌尿系感染：術後及時拔除導尿管，鼓勵患者多飲水，勤排尿。感染多發生於既往有泌尿系感染、前列腺增生排尿不暢的患者。發生後根據尿細菌培養選擇敏感藥物治療。一般情況下，術後7天內預防性應用頭孢類抗生素，以患者體溫、傷口情況、血常規、血沉、C-反應蛋白等作為判斷有無感染和停用抗生素的指徵。
對於感染性併發症的治療，根據細菌培養和藥敏試驗選用抗生素，停藥指徵除以上指標，還應根據胸片、傷口分泌物和排除物(痰、尿)的細菌培養結果判斷。總之抗生素用量不宜過大，時間不宜過長，以免繼發菌群失調，導致病情加重甚至死亡。
應急性潰瘍：術後3～7d應用雷尼替啶類藥物預防。潰瘍發生後積極補液、輸血擴充血容量;應用止血類藥物止血;應用H受體或鈉鉀泵抑制劑來抑制胃酸分泌;適當應用抗生素預防感染。本組應急性潰瘍病人經以上措施治療治癒。
術後短暫老年性精神障礙可能與手術和外傷刺激有關，應用鎮靜類藥物對症處理，症狀逐步緩解。
褥瘡：加強手術後面板護理、鼓勵患者變換體位、早下地活動是預防的關鍵，對於難於早期活動的病人，應用氣墊床。
2、結果
本組病例術前有63.1％病人有內科合併症，38.2％病人合併二種或以上的合併症，ASA評分：I級：80例，II級：108例，III級：27例，IV級2例。患者均順利度過手術期，術後早期發生併發症共30例，發生率為13.7％。
住院期間死亡6例，發生率2.7％，其中股骨頸骨折病人2例，股骨粗隆骨折4例，患者手術前合併肺氣腫1例，腦血管意外後遺症2例，冠心病3例。死亡原因為術後肺部感染誘發腦、心、腎多系統器官功能衰竭。除死亡病例，其他併發症治癒。不同手術方式的平均手術時間、平均失血量和輸血量。
術後隨訪6～24月,平均13月。骨折行內固定者除1例不癒合行關節置換外，均獲骨性癒合，隨訪中死亡2例，原因與手術無關。失訪3例。以Harris評分標準判斷療效，股骨頸骨折和股骨粗隆骨折的療效見表2。二者的優良率分別為86.3％和78％，總體優良率為82.7％。
3、討論:
髖部骨折我國尚無明確的統計數字，據美國統計美國現在每年有250,000人發生髖部骨折，到2050年，估計將達到現在的2倍[2]。其中高齡患者的比例越來越大。儘管高齡髖部骨折患者多並存有心、肺、腦、肝、腎等臟器功能不全，手術風險較高,但不是手術的絕對禁忌。
國外文獻報道髖部骨折保守治療死亡率34％,手術治療死亡率17.5％,北京醫院股骨轉子骨折保守治療死亡率3.6％,手術組死亡率0.83％,因此有必要早期手術[3]。
與其它骨折病人相比，髖部骨折人群具有以下特點：發病年齡大，骨質疏鬆嚴重;合併慢性疾病的比例較高，有些慢性病本身即為骨折的危險因素如腦血栓病人肢體活動不靈活，易於摔倒;自身免疫系統功能下降，機體抵抗力弱;血液粘滯性高,外傷及手術的應激反應導致血液呈高凝狀態，外傷及術後肢體活動減少，血流緩慢;不同型別合併疾病的患者有相應的檢查指標異常，如高血糖、心電圖異常等。
因此容易發生術後感染、血栓形成、合併疾病加重等併發症。圍手術期治療是關係老齡髖部骨折手術成敗的重要因素,應注意幾方面：
注重調整一般狀況，積極治療術前合併疾病，儘早手術。早期手術具有十分重要的意義，Zuckerman研究表明老年髖部骨折延遲手術3d或3d以上,手術後1年死亡率大約升高1倍[4]。早期手術，患者早日下地負重活動，可顯著減少肺部併發症、減少深靜脈和褥瘡的發生，增強患者治療疾病的信心，有利於患者康復[5，6]對於高齡髖部骨折病人是否勝任手術，年齡因素並不是決定因素，術前評估和改善患者全身健康狀況是至關重要的，尤其是心肺功能。
併發症防治以預防為主，早期發現，早期有效治療，並重視基礎支援療法。手術後注意觀察病情，治療骨折與合併疾病的同時，注意預防併發症的發生。本組病例中，術前合併心、肺、腦疾病的患者術後併發症的發生率與病死率較高。Seymour等報道肺部疾患佔老年術後併發症40％,佔術後可預防死亡的20％[7],肺炎是術後主要致死因素。本組病例與之相符。
手術應本著最小的創傷，最短的手術時間，對機體干擾最小，最佳的治療效果為原則，根據骨折型別和病人ASA評分綜合考慮，選擇恰當的手術方案。ASA分級I、II級病人，股骨頸骨折,75歲以上老年人一般採用股骨頭置換,部分骨質情況好的基底部移位不嚴重的骨折採用內固定治療。
股骨粗隆骨折，以往多以動力髖螺釘(DHS)或股骨近側髓內釘內(PFN)固定治療，近2年我們對不穩定性股骨粗隆骨折,應用“股骨距重建”技術，行人工股骨頭置換，術後可早期下地活動，併發症發生率低，治療效果較好，該方法相對於DHS或PFN創傷小，失血少，手術時間短[8]。對於一般情況差，內科疾患多，ASA分級III級及以上的患者，保守或局麻下復位外固定支架固定。
高齡髖部骨折中，由於股骨粗隆部骨折病人的平均發病年齡高於股骨頸骨折，往往合併疾病多，身體狀況差，而且骨折粉碎程度重，因而手術優良率相對較股骨頸骨折低。
因氣管插管全麻，具有能夠有效的保證血氧濃度，維持血壓平穩，便於搶救等優點，因此如ASA評分病人能耐受全麻，選擇全麻下手術。但對合並呼吸系統疾病的患者，插管刺激可使氣管分泌物增多，麻醉後呼吸抑制，排痰不暢等因素易導致肺部併發症，不宜選用氣管插管全麻，採用局麻或硬膜外麻醉。
康復治療是老齡髖部骨折圍手術期治療的重要組成部分，對患者順利度過圍手術期，恢復術前的生活狀態具有重要作用。康復治療包括肢體功能康復與心理康復。一方面應用相應的功能鍛鍊措施使患者早日下地負重活動，恢復關節功能，後期恢復生活自理。另一方面醫護人員應協同家人作好患者的思想工作，幫助患者調整精神狀態。
總之對於老齡髖部骨折患者，術前積極準備，縮短手術前臥床時間;術中微創操作，縮短手術時間;手術後輔助以積極的康復措施並注意合併疾病、併發症的防治，早期下地活動等措施，可以收到滿意的治療效果。
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