隨著醫療水平的提高和人口老齡化的到來，老年(60歲以上)腦腫瘤患者較前增多，老年腦腫瘤患者圍手術期併發症和死亡率均高於青壯年，如何減少老年腦腫瘤圍手術期安全並減少併發症倍受神經外科醫生關注。筆者對武警醫學院附屬醫院腦系科2005年8月~2009年7月間行手術治療的140例老年腦腫瘤患者的臨床資料進行回顧性研究，報道如下。
1、臨床資料
一般資料：本組140例，男72例，女68例，年齡60~88歲，平均(69±6.1)歲。
腫瘤部位：幕上腫瘤98例，佔70.0％，幕下42例，佔30.0％。
腫瘤性質：良性腫瘤37例，佔26.4％;惡性腫瘤103例，佔73.6％。
術前合併疾病情況：高血壓29例次(佔20.7％)，冠心病28例次(佔20.0％)，慢性支氣管炎、肺氣腫23例次(佔16.4％)，糖尿病18例次(佔12.8％)，營養不良19例次(佔13.5％)，其他部位惡性腫瘤15例次(佔10.7％)，腦梗死10例次(佔7.1％)，腎功能不全6例次(佔4.3％)，共計148例次，其中：32例次合併1種疾病，18例次合併2種疾病，16例次合併3種疾病，8例次合併4種疾病。
2、結果
手術情況：均採用全身麻醉，在Leica顯微鏡下行手術切除。良性腫瘤37例中全切35例、大部分切除2例;103例惡性腫瘤中全切85例、大部分切除18例，其中7例行去骨瓣減壓。
術後併發症情況：肺部感染15例次(佔10.7％);應激性潰瘍出血8例次(佔5.7％);顱內血腫6例次(佔4.2％);癲癇5例次(佔3.6％);腦梗死4例次(佔2.8％);吞嚥困難、嗆咳4例次(佔2.8％);顱內感染3例次(佔2.1％);切口感染2例次(佔1.4％);深靜脈血栓形成1例次(佔0.7％)。併發症共計25例，48例次。
病死率：術後1個月內死亡4例(其中因顱內血腫死亡2例，大面積腦梗死死亡1例，顱內感染死亡1例)，死亡率為2.85％。
3、討論
腦腫瘤可發生於任何年齡，以成年人多見，老年人發病較少，一般佔全部顱內腫瘤的3％~8.9％[1]，老年人圍手術期併發症發生率明顯高於青壯年，老年人腦腫瘤患者較之更高。隨著神經外科的發展，手術死亡率下降到0~5％，但手術併發症仍然在所難免，手術後不良預後的發生率仍然較高[2]。老年腦腫瘤患者心肺代償功能減退，常伴有多種合併症，加上全麻開顱手術對患者各臟器功能的影響，術後易引發各種併發症。如何減少老年腦腫瘤術後併發症倍受神經外科醫生關注。對老年腦腫瘤患者予以正確的術前評估、選擇合適的術式、術後及時處理可能出現的併發症，是圍手術期處理的關鍵。總結我們4年來140例老年(60歲以上)腦腫瘤患者手術治療的臨床經驗，我們認為應該注意以下幾方面。
1、正確術前評估，積極治療合併症
生理、心理上的準備 ：術後需要臥床的術前應該練習在床上大小便;對於可能影響後組顱神經的手術要訓練患者正確的咳嗽、咳痰及吞嚥方式;術後需要特殊體位或保留引流的患者，術前也要交代，需得到患者的配合。瞭解家屬對手術效果的期盼，向患者和家屬交代病情，調整患者的心理狀態，使患者和家屬的心理狀態得到準備和調整[3]。
胃腸道準備 ：擇期全麻手術患者應術前一天晚上進流食，術前8 h禁食，術前6
h禁水，保證胃排空，防止麻醉過程中出現胃內容物反流造成誤吸。
營養支援 :由於術後進食差，組織修復也需要補充能量，因此術前應加強營養支援，包括熱量、蛋白質和維生素，以利於術後癒合，增強機體抵抗力，防禦感染。
調整合並症，把握手術時機: 老年腦腫瘤患者多伴有合併症，對於患有營養不良、糖尿病、惡性腫瘤、接受放射治療或化療以及長期服用免疫抑制劑等術前應針對情況給予糾正，提高患者抵抗力。如：高血壓、糖尿病患者要將血壓、血糖調整到相對穩定的水平;營養不良的患者要加強經口能量攝入，必要時靜脈補充營養;貧血患者輸血;低蛋白血癥患者輸人血白蛋白或血漿;低白細胞的患者應用升白藥物等;電解質紊亂的儘量調整至正常。但術前準備時間不宜過久，以免錯過最佳手術時機。
完善檢查 ：瞭解老年腦腫瘤患者的健康狀況及合併症情況，完善頭部影像學檢查(如：顱腦CT、顱腦磁共振平掃(MRI)、顱腦磁共振強化掃描，部分患者需要完善特殊檢查(如：聽神經瘤術前純音測聽、聽覺誘發電位;垂體瘤查視力、視野和視覺誘發電位;垂體瘤、顱咽管瘤術前進行內分泌學檢查等)。
術前定位: 術前仔細閱片，辨認解剖標記，必要時作定位像(如：CT用電極片，MRI用魚肝油藥丸)，做好測量準備工作，設計最合理的入路，計劃好骨窗邊界，爭取開啟骨窗後就見到腫瘤，縮短手術時間，爭取用最小的創傷達到最佳的治療效果。
手術入路和體位選擇: 手術入路和體位選擇主要取決於腫瘤的部位，也要兼顧顯微鏡及術中可能出現的問題，合適的體位可以為術者提供更合理的暴露，手術時更便於操作。避免因頸部過度扭曲而影響靜脈迴流造成腦腫脹，增加手術難度。
備皮 :可提前理髮，對於毛囊炎等面板感染灶可提前給予碘伏外用，刮頭最好於手術當日早晨完成，防止誤傷頭皮形成感染，導致手術感染。鼻蝶入路手術前術3
d雙側鼻腔滴入氯黴素眼藥水，術前1天剪去鼻毛並進行沖洗。
備血 :常規做好血型和交叉配血試驗，術前1
d常規備血，應根據病情決定備血量，對於開顱範圍大、靜脈竇可能受損、血運豐富腫瘤，術前應充分備血。對於預計出血量大手術提前通知手術室備自體血回收裝置。
簽署手術知情同意書: 手術中可能發生的意外事件和手術後潛在的併發症要考慮清楚，並和家屬說明，簽署手術知情同意書。
其他 :手術前夜給予鎮靜劑保證良好睡眠，手術前排空尿液，預計手術時間長的留置尿管。取下義齒。需要何種特殊手術裝置。幕下腫瘤若顱內壓增高顯著，應先行腦室外穿刺引流或腦室腹腔分流。腦膜瘤術前結紮或介入栓塞可減少術中出血，減少併發症。
2、術中注意事項
手術時間不宜過長 :老年人體質差，麻醉時間過長、藥量過大，可能導致復甦困難;另外，手術時間長，出血增多，也會增加手術的風險。
注意無菌操作 :老年人抵抗力低，一旦感染，手術失敗。手術開始後避免人員流動，限制參觀人數，開啟硬膜前換手套，術中嚴格無菌操作。
術中保護功能區 ：根據腫瘤的性質、部位採用不同的術式，如額極切除、顳極切除、腫瘤囊內分塊切除等。術中仔細辨認解剖標記，避免對功能區的牽拉，如果患者位於或侵及功能區，可根據情況，權衡利弊，行部分切除或給予保留。
與麻醉師做好溝通 :開顱時若出血多可降低血壓，關顱前升要適當提升血壓，觀察5
分鐘(min)，看沒有活動出血後再關顱，可減少術後再出血的機會。關顱時若硬膜張力高可適當給予過度換氣，預計手術快結束時提前通知麻醉師，減藥，爭取手術結束患者能醒。
3、手術後潛在的併發症和防範措施
術後能否拔氣管插管 ：全麻帶管患者清醒時帶管易發生嗆咳反應，出現屏氣，明顯的血壓、心率升高，造成腦出血，所以適時拔氣管插管很關鍵。能否拔氣管插管取決於患者的清醒程度，若術後患者能睜眼、遵囑握手，則可以拔氣管插管;若術後麻醉較深，意識朦朧，有較重的嗆咳反應，可適當鎮靜;無嗆咳反應(對氣管插管耐受好)，可在自主呼吸恢復、動脈血氧飽和度(SPO2)正常情況下帶氣管插管回重症監護室(ICU)或病房(一般認為SPO2不能低於94％，合併慢性阻塞性肺病的老年患者長期耐受缺氧，SPO2會更低)，途中儘量不使用簡易呼吸器。
防止術後再出血： 腦腫瘤術後再出血形成血腫的常見原因：1.顱內壓(intracranial pressure,
ICP)驟降;2.術中止血困難或不徹底;術中操作性損傷;再灌注損傷;術中體位不當;關顱前ICP偏低;頭頂釘破顱骨;引流不暢、板障滲血;高血壓、維生素K1缺乏、血小板較少等
[4]。對於老年腦腫瘤患者術前要將血壓降至穩定狀態，適當應用小劑量糖皮質激素提高機體應激能力和對手術的耐受性，術前ICP高的患者要提前脫水治療，必要時術前行腦室外引流或腦室腹腔分流術，避免術中ICP驟降，合理使用脫水劑和過度換氣，關顱前升要適當提升血壓。術後8
小時(h)內易再出血，8
h以後出血的機會明顯降低。此期間應密切觀察生命體徵變化，血壓控制在基礎水平以下，儘量避免外界刺激，以免引起血壓波動，可適當應用止血藥物，8
h內儘量不用擴血管藥物。
預防術後癲癇大發作 ：開顱術後易出現癲癇發作的原因為：1.中央前後回及附近皮質受損;2.術中牽拉、電灼、暴露腦皮層引起損傷;3.術後腦水腫、腦出血;4.術後神經細胞代謝紊亂等[5]。幕上腦腫瘤患者術前常規查腦電圖(electroencephalo- graph, EEG)，對於術前癲癇發作的患者或EEG異常或給予抗癲癇治療。術前曾有癲癇發作的術後更易發作。對於剛開顱術後患者的癲癇大發作可能是致命的。可於全麻清醒前靜脈應用“丙戊酸鈉注射液”，術後維持24 小時左右，嚴重抽搐者可應用“安定”維持靜滴8~10h。對於術前曾有癲癇部分發作的患者術前常規口服“卡馬西平片”或“奧卡西平片”，對曾有癲癇大發作的患者給予“丙戊酸鈉緩釋片”，術後繼續維持口服。並定期檢測抗癲癇藥的血藥濃度。
控制顱內壓（ICP） ：ICP是腦腫瘤術後關注的核心問題，圍手術期ICP儘量控制在正常範圍，使患者順利度過腦水腫期。基本的方法為床頭抬高20°，配合靜脈應用脫水藥物治療，根據患者ICP調整脫水藥物的次數與種類(甘露醇、速尿、白蛋白等)，必要時可加用激素。應注意ICP的間接證據，如：咳嗽時、輸液快時頭痛有無加重?用脫水藥後頭痛有無減輕?頭痛減輕持續多久?用幾次脫水藥可以控制頭痛。
合理應用抗生素 ：以下情況可在術前預防應用抗生素：1.經鼻、乳突、口腔手術;2、異物置入手術;3.二次手術;4.患者免疫力低下、營養不良等。術中抗生素於術前30分給予，給予單劑的抗生素能保證開顱時抗生素達到有效的治療濃度，若手術時間超過4小時，藥物濃度下降，可以追加次劑量。術後停抗生素時要綜合考慮患者體溫、血常規、頭部切口及有無合併症等情況。
預防感染：1、呼吸道感染：老年腦腫瘤患者合併慢性支氣管炎的較多，因全麻插管、嘔吐誤吸、術後臥床等因素，容易出現呼吸道感染，所以術後要翻身、叩背、使用振盪排痰儀、霧化、吸痰，先應用廣譜抗生素，及時採取痰培養，根據培養結果調整抗生素的使用。給予“碳酸氫鈉注射液”漱口，注意預防真菌感染;術後有嗆咳的患者飲水中要加藕粉稠化，必要時給予鼻飼以避免誤吸，導致吸入性肺炎;2、泌尿系感染的預防：每天給予會陰擦洗，膀胱沖洗，清醒患者尿管儘量拔除導尿管，可酌情給予“鹽酸坦索羅辛片”
口服。3、切口感染：術後按時切口換藥，換藥時注意切口有無紅腫、滲出，有無波動感，皮下積液多時需在無菌條件下穿刺抽吸並加壓包紮，穿刺液要常規送細菌培養。4.中心靜脈穿刺感染：中心靜脈穿刺點要每日換藥一次，若發現穿刺點發紅、滲出，應立即拔除中心靜脈導管，中心靜脈頭端要做細菌培養。
應激性潰瘍出血 ：應激性潰瘍是嚴重創傷、燒傷、手術及其他重大疾病引起的急性胃粘膜糜爛、潰瘍，常合併上消化道出血，可危及生命。應激狀態下體內大量兒茶酚胺釋放，血清胃泌素水平增多，胃酸增多，同時胃粘膜血流量減低，造成消化道粘膜廣泛出血，進一步引起粘膜壞死潰瘍，導致上消化道出血[6]。腦幹、四腦室病變術後易出現消化道應激性潰瘍。術後應預防性應用“奧美拉唑鈉”等抑制酸。有消化道出血者應立即給予胃腸減壓，胃管定期注入“凝血酶”或“雲南白藥”，應用“奧美拉唑鈉”等抑酸治療的同時要監測胃液的PH值，使PH值大於4[7]。
加強基礎護理： 1、飲食：恢復期能量消耗大，要攝入足夠熱卡，進營養豐富的食物。遵循少量多餐的原則，循序漸進。吞嚥功能差的可鼻飼飲食，鼻飼量要隨著消化道功能的恢復逐漸增加，消化道功能差的可加用靜脈高營養。2、睡眠：患者術後儘量保證睡眠，可給予“舒樂安定”等藥物適當鎮靜。3、保證1-2天排大便一次，可應用“麻仁軟膠囊”等通便藥，必要時應用開塞露，以保持大便通暢，避免排便用力引起顱內壓增高出現意外情況。4、肢體功能訓練：術後活動量逐漸增加，循序漸進，先抬高床頭、床上坐起，逐漸坐或站在床邊，最後在家人攙扶下離床，不能下地者要下肢抬高，給予體外反博預防下肢靜脈血栓形成。
綜上所述，縝密的術前準備和評估，積極治療伴發疾病，加強併發症的觀察並儘早給予預見性措施，可明顯減少術後併發症，改善預後。
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