【摘要】 目的 探討老年人腦腫瘤患者圍手術期處理措施，以減少術後併發症。 方法 通過系統回顧的方法，對140例患者的手術治療進行研究。結果 140例患者中，37例良性腫瘤全切35例、大部分切除4例；103例惡性腫瘤全切85例、大部分切除18例；術後2個月症狀消失55例，改善60例，無變化25例，術後併發症25例，48例次，術後1個月內死亡4例。結論 縝密的術前準備和評估，積極治療伴發疾病，加強併發症的觀察並儘早給予預見性措施，可明顯減少術後併發症，改善預後。遼寧省朝陽市中心醫院神經外科範廣明
【關鍵詞】 腦腫瘤；老年人；術後併發症；圍手術期
腦腫瘤可發生於任何年齡，以成年人多見，老年人發病較少，一般佔全部顱內腫瘤的3%~8.9%[1]，老年人圍手術期併發症發生率明顯高於青壯年，老年人腦腫瘤患者較之更高[2]。
隨著神經外科的發展，手術死亡率下降到0~5%，但手術併發症仍然在所難免，手術後不良
預後的發生率仍然較高[3]，老年患者心肺功能差，代償功能減退，常伴有其他臟器的病變和內環境紊亂，加上全麻開顱手術對病人各臟器功能的影響，術後易引發各種併發症。如何減少老年人腦腫瘤術後併發症倍受神經外科醫生關注。武警醫學院附屬醫院腦系科2005年8月~2009年7月共收治老年（60歲以上）腦腫瘤251例，其中140例行手術治療並經過病理診斷，現對本組病例資料分析總結如下，以探討老年人腦腫瘤圍手術期處理措施，以減少術後併發症。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組140例，男72例，女68例，年齡60~88歲，平均（69±6.1）歲。
1.2腫瘤部位 幕上腫瘤98例，佔70%（其中：大腦半球、大腦鐮旁66例，前顱窩底2例，鞍區、中顱窩底、蝶骨嵴14例，側腦室、三腦室10例，胼胝體2例，基底節區1例，幕下42例，佔30%（其中：小腦幕、小腦半球16例，橋小腦角10例，腦幹枕骨大孔區5例，四腦室11例）。說明：膠質瘤85例（其中：大腦半球47例，側腦室、三腦室、四腦室共21例、胼胝體區2例，基底節區1例、小腦10例，腦幹4例）；腦膜瘤19例（其中：大腦半球、大腦鐮旁9例，蝶骨嵴、鞍區4例、小腦幕1例、小腦半球1例，前顱窩底2例，中顱窩底2例，枕骨大孔區1例）。
1.3腫瘤的性質 良性腫瘤37例，佔26.4%（其中，腦膜瘤18例，垂體瘤7例，神經鞘瘤10例，顱咽管瘤2例）；惡性腫瘤103例，佔73.6%（其中：神經膠質瘤85例，腦轉移瘤15例，惡性淋巴瘤1例，侵襲性垂體瘤1例，惡性腦膜瘤1例）。說明：腦膠質瘤85例（少突膠質細胞瘤14例；室管膜瘤22例；膠質母細胞瘤18例；髓母細胞瘤3例；星形細胞瘤28例）；腦轉移瘤15例（原發灶情況：肺癌12例，胃癌1例，甲狀腺癌1例，直腸癌1例，原發灶均得到控制），惡性腦膜瘤1例，侵襲性垂體瘤1例。
1.4首發症狀及臨床表現 頭痛、嘔吐47例（佔33.6%），癲癇35例（佔25.0%），精神症狀27例（佔19.3%），偏癱19例（佔13.6%），感覺障礙18例（佔12.8%），眩暈16例（佔11.4%），視力下降14例（佔10%），小腦症狀10例（佔7.1%），聽力下降、耳鳴8例（佔5.7%），後組顱神經症狀6例（佔4.2%）。
1.5術前合併疾病情況 高血壓29例次（佔20.7%），冠心病28例次（佔20.0%），慢支、肺氣腫23例次（佔16.4%），糖尿病18例次（佔12.8%），營養不良19例次（佔13.5%），其他部位惡性腫瘤15例次（佔10.7%），腦梗死10例次（佔7.1%），腎功能不全6例次（佔4.3%），共計148例次，其中：32例次合併1種疾病，18例次合併2種疾病，16例次合併3種疾病，8例次合併4種疾病。
2 手術結果及併發症情況
2.1 手術情況
2.1.1良性腫瘤37例中：全切35例、大部分切除4例。
2.1.2 103例惡性腫瘤中：全切85例、大部分切除18例，其中7例行去骨瓣減壓。
2.1.3 均採用全身麻醉，在Leica顯微鏡下手術切除。
2.1.4 鞍區腫瘤：經額下入路行全切1例，經翼點入路行全切3例，經鼻蝶入路全切6例，均達到視神經減壓目的。
2.1.5 橋小腦角區腫瘤：全切8例，2例大部分切除。
2.1.6 腦膜瘤：19例（良性腦膜瘤18例，惡性腦膜瘤1例）中，全切16例，大部分切除3例，術前全腦血管造影6例（瞭解血供），供血動脈介入栓塞4例（減少術中出血）。
2.1.7 腦轉移瘤：腫瘤數2~4個之間（大瘤體一個，其餘為小瘤體），對有佔位效應的大瘤體行手術切除）。
2.2 併發症
2.2.1 肺部感染15例次（佔10.7%）；應激性潰瘍出血8例次（佔5.7%）；顱內血腫6例次（佔4.2%）；癲癇5例次（佔3.6%）；腦梗死4例次（佔2.8%）；吞嚥困難、嗆咳4例次（佔2.8%）；顱內感染3例次（佔2.1%）；切口感染2例次（佔1.4%）；深靜脈血栓形成1例次（佔0.7%）。併發症共計25例，48例次。
2.2.2 術後1個月內死亡4例（其中因顱內血腫死亡2例，大面積腦梗死死亡1例，顱內感染死亡1例），死亡率為2.85%。
2.3 綜合治療及隨訪情況
2.3.1術後2個月症狀消失55例，改善60例，無變化25例。
2.3.2膠質瘤：85例中，36例瘤腔邊界行γ刀治療，並輔以全腦普放治療和化學治療，24例行全腦普放治療和化學治療，6例僅行化學治療，餘病人失訪。
2.3.3腦轉移瘤：對瘤腔邊界及小瘤體採用γ刀治療，並輔以全腦普放治療和化學治療，同時積極治療原發灶。
2.3.4橋小腦角區腫瘤2例大部分切除後輔助γ刀治療；
3 討論
3.1 老年性腦腫瘤患者的發病特點分析
3.1.1 老年人全身各系統、器官多有不同程度的功能減退和病變，健康狀況差，代償能力差，部分病人不能承受開顱手術的打擊。
3.1.2 老年腦腫瘤治療也前多合併其他疾病，如高血壓、冠心病、慢支、肺氣腫、糖尿病、營養不良、腎功能不全等，會延長恢復期，增加併發症的風險。
3.2 老年性腦腫瘤手術併發症發生原因分析
3.2.1 感染：老年人免疫力低，抵抗力差，老年腦腫瘤患者合併慢性支氣管炎的較多，因全麻插管、嘔吐誤吸、術後臥床等因素，易出現呼吸道感染；部分患者合併糖尿病，營養不良，術後易出現切口感染，延期癒合，不癒合，也可併發顱內感染；術中需要導尿，術後可能留置導尿，尤其對於前列腺增生的老年男性患者會增加泌尿系感染機會。
3.2.2 應激性潰瘍出血：應激性潰瘍是嚴重創傷、燒傷、手術及其他重大疾病引起的急性胃粘膜糜爛、潰瘍，常合併上消化道出血而危及生命。應激狀態下體內大量兒茶酚胺釋放，血清胃泌素水平增多，胃酸增多，同時胃粘膜血流量減低，造成消化道粘膜廣泛出血，進一步引起粘膜壞死潰瘍，導致上消化道出血[4]。對腦幹、四腦室病變術後更容易出現。老年人體質虛弱，對抗應激能力差，更容易出現消化道應激性潰瘍。
3.2.3 術後再出血：常見原因為：老年人多患有血管硬化，脆性差；凝血機制異常；顱內壓驟降；術中止血困難或不徹底；術中操作性損傷；再灌注損傷；術中體位不當；關顱前顱內壓偏低；頭頂釘破顱骨；引流不暢、板障滲血；高血壓、維生素K1缺乏、血小板較少等 [5]。3.2.4 腦梗死：老年人多患有血管硬化，血管狹窄，術後需要脫水治療，血液濃縮，又不能擴血管治療，容易併發急性腦梗死，尤其腦膜瘤患者凝血機制異常，更容易併發急性腦梗死。
3.2.5 癲癇：發作癲癇的原因為1.中央前後回及附近皮質受損；2.術中牽拉、電灼、暴露腦皮層引起損傷；3.術後腦水腫、出血；4.術後神經細胞代謝紊亂等[6]。幕上腫瘤容易併發癲癇，對於術前癲癇發作的患者或腦電圖異常者應預防性給予抗癲癇治療。
3.3 強化圍手術期處理，預防併發症發生
3.3.1 完善術前檢查：瞭解老年腦腫瘤病人的健康狀況及合併症情況，完善頭部影像學檢查（如：顱腦CT、顱腦MRI平掃+強化）和特殊檢查(如：聽神經瘤術前純音測聽、聽覺誘發電位；垂體瘤查視力、視野和視覺誘發電位；垂體瘤、顱咽管瘤術前進行內分泌檢查等)。
3.3.2 生理、心理上的準備：術後需要臥床的術前應該練習在床上大小便；對於可能影響後組顱神經的手術要訓練病人正確的咳嗽、咳痰及吞嚥方式；瞭解家屬對手術效果的期盼，向患者和家屬交代病情，調整病人的心理狀態，使病人和家屬的心理狀態得到準備和調整[7]
3.3.3 做好討論與評估：調整合並症，把握手術時機，對於患有營養不良、糖尿病、惡性腫瘤、接受放射治療或化療以及長期服用免疫抑制劑等術前應針對情況給予糾正，提高病人抵抗力，術前做好測量準備工作，計劃好骨窗邊界，設計最合理的入路，手術入路和體位選擇要兼顧顯微鏡及術中可能出現的問題。
3.3.4 術中注意事項：1、手術時間不宜過長，否則會導致出血增多，也會增加手術的風險。麻醉時間過長，可能導致復甦困難；2、老年人抵抗力低，術中嚴格無菌操作。3、術中保護功能區：術中仔細辨認解剖標記，避免對功能區的牽拉，如果病人位於或侵及功能區，可根據情況，權衡利弊，行部分切除或給予保留。4、與麻醉師做好溝通:開顱時若出血多可降低血壓，關顱前可適當提升血壓，確實無活動出血再關顱以防止再出血。關顱時若硬膜張力高可適當給予過度換氣，預計手術快結束時提前通知麻醉師，減藥，爭取手術結束後患者儘快清醒。
3.3.5 術後併發症防範措施：1、拔氣管插管時機：術後若能睜眼、遵囑握手，有自主呼吸、Sp02正常，可直接拔管；對於麻醉較深、意識朦朧，為防止嗆管血壓波動造成再出血，可適當鎮靜，帶氣管插管回病房；2、預防顱內再出血：術前將血壓調至正常範圍，術中避免顱內壓驟降，關顱前升要適當提升血壓，觀察5 min無活動出血後再關顱。術後8 h內儘量不用擴血管藥物，適當應用止血藥物，血壓控制在基礎水平以下，儘量避免外界刺激；3、預防癲癇大發作：幕上腦腫瘤患者易出現癲癇，術前應常規查腦電圖，對於術前癲癇發作或EEG異常者給予抗癲癇治療。可於全麻清醒前給予“丙戊酸鈉” 靜滴，術後維持24 h左右，嚴重抽搐者可應用“安定”維持靜滴8~10 h；4、控制顱內壓（intracranial pressure, ICP）：一般的方法為床頭抬高20°，根據ICP調整脫水藥物的次數與種類（甘露醇、速尿、白蛋白等），必要時可加用激素，無ICP監測者應注意顱內壓的間接證據，如：咳嗽時、輸液快時頭痛有無加重？用脫水藥後頭痛有無減輕？頭痛減輕持續多久？用幾次脫水藥可以控制頭痛；5、應激性潰瘍出血：腦幹、四腦室病變術後易出現消化道應激性潰瘍，術後應預防性應用奧美拉唑鈉等抑制胃酸分泌，監測胃液PH值，使PH值大於4 [8]。
神經外科醫生不是手術匠，外科治療也不單純是手術治療，包括了術前準備、術後治療和護理等諸多環節，每個環節都和病人的預後密切相關，不容忽視。縝密的術前準備和評估，積極治療伴發疾病，加強併發症的觀察並儘早給予預見性措施，可明顯減少術後併發症，改善預後。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。