第一節 概況
消化道出血是消化系統病變常見的臨床症狀之一，而血管造影對消化道出血的診斷和治療非常有效。消化道以十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）為界分為上消化道和下消化道。對消化道出血的診斷，通過臨床病史分析、實驗室檢查、影像學檢查和器械檢查，大多能明確診斷。但仍有一部分病人雖經各種檢查，卻不能發現出血的原因和出血部位，無法進行有效的治療。對這部分病人，作選擇性腹部動脈血管造影則十分必要，選擇性血管造影不但可顯示造影劑外滲的直接徵象，同時也顯示出病灶，包括血管豐富的隱匿性病灶，經綜合分析最終選擇外科、內科或介入治療的最佳方案，控制病情。經導管內灌注血管收縮藥物或栓塞治療方法安全簡便，療效迅速可靠，往往達到立竿見影的作用。
第二節 消化道出血的診斷
病因
消化道出血常見的病因有：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、出血性胃炎或其它炎症性疾病，腫瘤性病變，憩室、息肉，胃腸道手術後，吻合口潰瘍和腫瘤，門脈高壓所致靜脈曲張出血，凝血機制不良，血管發育異常如動靜脈血管畸形、結腸血管擴張症等；醫源性出血主要包括內窺鏡行息肉切除活檢術和內窺鏡膽總管括約肌切開術、肝臟或膽道手術、活檢和肝臟的介入操作後的膽道出血等。
臨床表現
臨床表現與出血部位和單位時間內的出血量有關。可以表現為隱匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大時，除了嘔血和黑便，病人可有頭暈、出冷汗、血壓下降、心率加快、脈搏細速等表現。
影像學診斷
（一）消化道鋇劑檢查
這是常規的檢查方法，主要顯示消化道管腔形態及粘膜皺襞表面情況，但對於粘膜下病變和腸道壁內的血管性病變，鋇劑造影檢查常常是陰性的。通常在急性消化道出血患者不宜作消化道鋇劑檢查。上消化道內窺鏡及結腸鏡檢查，可以發現一部分出血的原因和明確出血部位，並且常可行相應的治療。
（二）同位素靜脈掃描
同位素靜脈掃描可檢出0.1ml/min的消化道出血，其敏感性為45％～90％，可大致瞭解出血的部位，準確定位仍較困難。經導管在靶動脈內注入同位素可明顯提高本方法的敏感性和準確性。
（三）選擇性動脈造影
當消化道出血速度為每分鐘0.5ml以上時，選擇性動脈造影可顯示消化道的異常血管，並根據其供血動脈的來源判斷出出血部位，是診斷消化道出血的重要方法。影響診斷陽性率的因素包括：①病變的性質；②出血量和出血速度；③血管造影檢查的時機；④血管造影檢查技術與裝置等。
一、血管造影檢查及消化道出血介入治療
術前準備
（一）病人準備
1、術前家屬談話，手術知情同意書籤字。
2、會陰部備皮。
3、作碘過敏試驗。
4、血常規、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間。
5、評估肝腎功能和凝血狀態，如發現凝血機制異常，應首先予以糾正。
6、留置靜脈通路。
7、失血過多的病人術前給予輸血、補充血容量等措施。
8、引起大出血的原發病及其他病變的相應臨床處理。
（二）器械準備
1、血管造影所需的穿刺針、導絲、導管鞘、導管。
2、超選擇性插管常選用4F Cobra導管或長襻導管和超滑導絲。
（三）藥物準備
肝素、造影劑、局麻藥、常規搶救藥物等。
二、造影檢查
（一）Seldinger穿刺技術
股動脈穿刺點選擇在腹股溝中點下方1～3cm 動脈搏動最明顯處。對於皮下脂肪少者，穿刺點宜偏下；對已多次穿刺插管者穿刺點可偏上，但以動脈穿刺內口不高出腹股溝韌帶為準。注意點：①使用導管鞘時，對年齡較大或估計髂動脈明顯扭曲者宜通過導絲交換導管，以防進導管時進入髂動脈夾層；②若導絲進入旋髂外動脈或股深動脈，可在透視下將導絲小心退至股動脈或穿刺針內，旋轉導絲或改變穿刺針角度後再進導絲；③皮下脂肪較厚者，穿刺成功後，在導絲進入髂動脈之前，壓在動脈上的手應維持原狀，以免使針的深度發生改變。
（二）血管造影
血管造影檢查時機的選擇，以往多強調選擇在出血活動期進行以顯示出血徵象。早在1963年Baum和Nusbaum等通過狗作動物實驗，以不同直徑的管子通過吻合口術放置在小的節段動脈，並用電影造影檢測出每分鐘0.5ml的出血。根據文獻資料，在臨床上血管造影顯示造影劑外溢的出血速度大約在每分鐘1.0-1.5ml以上。對於急性消化道出血，主張在出血活動期行血管造影檢查或急診血管造影檢查；對於反覆發作的出血，不需強調在出血活動期進行，以免延誤病情，因為血管造影顯示病灶比顯示造影劑外溢徵象重要。對於間歇期造影陰性的病例，主張採用血管擴張劑行藥物性血管造影或等候出血活動期重複血管造影檢查。因此，在適當的條件和時機下，應儘早作腸繫膜動脈和（或）腹腔動脈造影，發現出血病灶或可疑出血病灶時，再作選擇性或超選擇性血管造影。
（三）造影診斷
血管造影檢查診斷消化道出血的徵象包括：①造影劑外溢徵象；②病變異常血管。腫
瘤性病變可顯示出腫瘤的異常血管及血管移位，並見腫瘤血管染色。血管結構不良表現為粗細不均的血管叢、末梢血管不規則擴張及迂曲、引流靜脈早顯等異常表現。血管瘤表現為豐富的血竇及供血動脈異常增粗。
三、介入治療
（一）適應證與禁忌證
1、適應證
介入治療的適應證為各種原因所致的難治性消化道出血、經血管造影檢查發現有明確的消化道出血直接徵象者。包括外傷性出血、醫源性出血、原發性或繼發性腫瘤性出血、炎症性出血、門靜脈高壓、動脈瘤、血管性畸形等難治性出血。
不明原因的消化道出血，經內鏡檢查仍不能明確出血原因者
各種原因的消化道出血，經內科保守治療無效
急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術者
醫源性出血：外科手術，介入操作，經皮肝穿等醫源性原因引起的肝臟損傷導致膽道出血
2、禁忌證
無絕對禁忌證。但對於重要臟器（心、肝、腎）嚴重功能不全的病例、出凝血功能障礙患者、嚴重感染者等應為相對禁忌證，介入治療應慎重。近期心肌梗死、嚴重冠心病、心肌儲備力差等應視為血管加壓素禁忌證。碘過敏。
（二）操作技術
選擇性血管造影發現出血的原因和部位後，根據病情選擇藥物灌注治療或栓塞治療控制消化道出血。一般對於瀰漫性毛細血管出血如出血性胃炎、Mallory-Weiss綜合徵、門靜脈高壓食管靜脈曲張、炎症等，可採用血管收縮劑灌注止血；而腫瘤性病變、潰瘍、血管發育不良等病變血管對血管收縮劑反應不良以及動脈性出血，在可能的情況下可選用血管栓塞治療。
經導管治療的方案有栓塞治療和血管加壓素灌注治療。栓塞治療所需的栓塞材料分為可吸收性栓塞劑（如明膠海綿）以及非吸收性栓塞劑（不鏽鋼彈簧圈、絲線、球囊、聚乙烯酒精等）。血管加壓素灌注治療的優點為不需要超選擇性插管，如果治療失敗，還可再次選擇栓塞治療，其缺點是需要嚴密的ICU監護，心血管併發症易進一步導致低血容量性休克等；栓塞治療的優點為止血迅速、不需留置導管、無心血管副作用等，其缺點是治療成功率和併發症與操作者的技術水平密切相關，易引起消化道組織缺血、壞死。
1、灌注治療
明確出血部位後，一般不須超選擇性插管（對可疑處需加做超選擇性插管及造影），開始用微量注射泵以0.2U/min 的速度灌注血管加壓素，加壓素用等滲氯化鈉注射液稀釋。20min～30min後行血管造影複查，如仍見造影劑外溢，將藥量增加至0.4U/min。如出血已停止，用原劑量維持灌注12h～16h，再將藥物減至0.1U/min。24h後如血管造影及臨床顯示出血已被控制，停止藥物灌注，留管繼續觀察12h～16h，臨床上出血確已停止即可拔管。如再次出血，重複灌注治療或栓塞治療。
若出血不止則停用加壓素，改用其它療法如手術治療。手術治療可將導管插入病變部位的血管內，然後放置一短的導絲以示出血部位，為外科手術提供方便，使外科醫生在手術過程中易於快速找到病變的腸段。
2、栓塞治療
一般認為對於側枝迴圈較多的器官，如胃、十二指腸、肝等出血可行動脈栓塞治療。對於小腸或結腸出血，由於其側支迴圈並不豐富，特別在弓狀吻合以下為終末血管，因栓塞易致腸壞死。後期的實驗和臨床研究表明，超選擇性用明膠海綿顆粒栓塞弓狀吻合之前，有較好的止血效果，一般不致腸壞死。但栓塞治療仍需慎用，特別在先採用血管收縮劑灌注治療後再行栓塞治療則有極大的風險，應視為禁忌。栓塞劑、病變部位和栓塞方式的選擇可作以下考慮：
（1）Mallory-Weiss綜合徵和胃瀰漫性出血，可選用明膠粉，經胃左動脈或胃十二指腸上動脈栓塞。
（2）胃潰瘍、胃癌、十二指腸出血，一般採用明膠海綿顆粒經胃十二指腸上動脈栓塞。
（3）消化道動脈瘤和手術或外傷性動脈出血包括膽道出血，可採用不鏽鋼彈簧圈和明膠海綿條栓塞。
（4）小腸或結腸動脈出血或腫瘤出血，在無手術的條件下可先行栓塞治療。要求超選擇性插管至出血動脈的主幹，如回結腸動脈、空腸動脈等。栓塞劑可用2mm2mm2mm大小的明膠海綿顆粒。每次注射5粒～10粒，然後造影複查。造影劑外溢或病理血管不顯影即可停止，切忌過度栓塞。栓塞水平應在腸動脈弓吻合支以上為佳。
（5）脾和胃左動脈的顆粒性栓塞或不鏽鋼彈簧圈栓塞可用於門脈高壓性靜脈出血。主要通過間接降低門靜脈壓達到止血目的。
（6）經皮胃冠狀靜脈曲張栓塞術主要用於門靜脈高壓所致急性食管和胃底靜脈出血的止血，類似於外科斷流術，由於栓塞劑隨血流分佈，斷流較徹底。採用PTCD經右側腋中線入路穿刺門靜脈右側分支，成功地送入Cobra導管，並超選擇性插入由脾靜脈或脾門靜脈匯合處開口的胃冠狀靜脈造影，以顯示靜脈曲張程度和血流方向等。當靜脈曲張程度較輕時，可單用無水酒精或魚肝油酸鈉5ml～8ml在2秒至3秒內注入。稍停數分鐘再造影瞭解血流減慢程度。必要時追加少量栓塞劑，直至血流停止。對於血管粗大和流速較快者，可用明膠海綿條或顆粒與上述栓塞劑一併注入，最後加用不鏽鋼彈簧圈鞏固栓塞效果。
3、術後處理
常規觀察穿刺點有無出血或血腫，限制下肢活動防止穿刺部位血腫形成。觀察下肢動脈搏動情況，防止血栓形成。觀察有無心律失常或冠脈缺血。觀察有無繼續出血徵象。
4、療效評價
經導管藥物灌注治療或栓塞治療消化道出血，80％～90％患者可控制出血，但15％～30％有復發，仍需要手術治療。對於年齡較大或伴有其它嚴重疾病患者，手術死亡率高，可考慮重複灌注或栓塞治療控制出血。
四、併發症及其處理
一般血管造影檢查可能發生的併發症包括：大血腫、動脈栓塞、血栓或栓塞和假性動脈瘤。可進行相關的對症處理。
消化道出血介入治療可能引起的併發症通常為血管加壓素所致的胃腸道組織的區域性缺血、壞死、非靶器官動脈栓塞等引起的不同程度的腹痛。如果腹痛呈持續性超過20min以上並進行性加重，應考慮已發生腸缺血的可能。劑量過大、導管位置不當、進入血管小分支或血栓形成均可造成腸缺血。需要立刻造影複查、採取小劑量或停止灌注、調整導管位置等相應處理。
血管加壓素引起的全身副作用常見有抗利尿激素反應和心臟反應，表現為水瀦留、電解質紊亂、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗死等。所以，留置導管行藥物灌注的病人應在監護室行心電監護和計算尿量，如發現病人對血管加壓素有全身反應時，應立即調整灌注劑量或停止灌注，並對症處理。
小腸和結腸除脾曲和直腸外，僅有一條供血動脈，側支吻合不豐富，栓塞後常造成缺血引起疼痛甚至腸壞死。所以，腸繫膜的栓塞應謹慎，防止弓狀吻合支以下血管過度栓塞，並儘可能地超選擇性插管。
為避免併發症的發生，除選擇合適的栓塞劑外，在操作過程中應電視透視下仔細觀察導管的位置、注射速度、壓力等，應儘可能做超選擇插管，防止栓塞劑返流，減少栓塞血管範圍。
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