腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創傷小、恢復快、住院時間短、痛苦少、美容等突出優點，得到醫務界和廣大膽結石病人的認同，成為治療膽囊結石、膽囊良性腫瘤、膽囊炎的首選手術方式。隨著LC手術在各級醫院普遍開展，由LC手術發生膽管損傷引起醫患糾紛的病例呈上升的趨勢，應引起大家的警惕。現將我院腔鏡外科自1996年開展LC以來到2009年12月以及外院LC後出現肝外膽管損傷的病例分析如下。
1、一般資料：我院腔鏡外科自1996年開展LC以來到2009年12月，共行LC5000餘例，年齡8－94歲。肝外膽管損傷16例（含外院轉入病人5例），其中膽總管燒灼傷3例，肝總管燒灼傷2例，右肝管燒灼傷2例，膽囊管鈦夾過於靠近膽總管，鈦夾壓迫膽總管，引起術後黃疸2例，膽總管、肝總管下端橫斷4例，迷走膽管橫斷傷3例。
2、處理方法：分別行腹腔引流；膽總管空腸Roux-y吻合；膽總管探查、T管引流；膽總管端端吻合，T管支架引流；迷走膽管結紮和拔除鈦夾等處理方法。1例因膽管壁缺損過大，放入T管支架後，前壁無法縫合，形成缺損，前壁缺損用肝圓韌帶覆蓋修補，膽總管T管支架引流。T管支架引流6~9個月。
3、結果：16例患者臨床隨訪2年～12年，尚未發現腹痛、發熱、黃疸等膽管狹窄症狀病例，均恢復正常生活和工作。
4、?討論：肝外膽管損傷是LC手術中最嚴重、危險最大、發生率較高的併發症之一。LC手術發生膽管損傷國外報道發生率約為0.6％左右，國內報道0.32％。接受LC手術的病人，肝總管、膽總管一般不增粗，直徑多在0.8CM以下，特別是膽囊息肉樣病變患者，膽總管一般比較細小，而且膽總管非常遊離，牽拉膽囊容易引起膽總管成角，容易發生膽總管橫斷傷，本組4例膽總管橫斷傷患者中3例為膽囊息肉樣病變患者。
一旦肝外膽管損傷，及時的外科處理是唯一的治療手段，為此，儘可能手術中發現膽管損傷以及時處理，術後發現膽管損傷再處理，極大的增加手術難度和風險，容易導致手術失敗，而且，容易導致醫療糾紛。在LC手術中，特別是處於急性炎症期的患者，以及那些膽囊三角解剖不清楚、粘連緻密、膽囊膽管充填型結石、Mirrizi綜合症患者，應根據自身腔鏡技術水平決定是否繼續行腹腔鏡手術，不應勉強堅持，必要時中轉開腹不失為明智的選擇。解剖膽囊三角應辨清“三管一壺腹”，儘量靠近膽囊，遵循“寧傷膽、勿傷管” 的原則，離斷任何組織忌大束強力電凝或電切，遇到管狀結構組織在辨清後給予鈦夾夾閉，再切斷。鈦夾夾閉膽囊管時適當放鬆牽拉膽囊的張力，以使膽總管儘可能恢復原位，避免膽總管成角而被鈦夾夾閉，本組資料有2例患者屬於這種情況。LC術畢常規檢查膽囊三角，進一步確認膽囊管、膽囊動脈夾閉是否牢靠，膽總管走行是否正常，最好用乾淨紗布擦拭術區，檢查紗布是否黃染，以排外膽管、迷走膽管的損傷。
肝外膽管一旦損傷，修復起來難度大；處理不當，後續問題多、複雜，給病人造成的痛苦和危害大，甚至可危及到病人的生命。膽管損傷發生後的處理方法有膽管修補、斷端端－端吻合修復和膽管空腸Roux-y吻合。原則上膽管上、下斷端不宜過多遊離，以免影響膽管壁的血供，同時保證吻合無張力。膽管橫斷傷，應儘可能採用膽管端－端吻合修復，這樣恢復了膽管通道的正常生理，術後併發症少。本組膽管損傷缺損最長的有2.5CM，將肝總管和膽總管連同周圍的組織做適合當的遊離和鬆解，兩斷端拉靠攏，張力不大，行膽總管、肝總管端端吻合，病人術後恢復順利。T管切忌過粗，作為支架一側T管臂要越過修補口，同時修補口不能因放入膽管支架有膽管橫徑方向的張力，如有張力，不能勉強將其縫合，寧願讓修復處膽管前壁缺損，用肝圓韌帶或周圍其它組織覆蓋修補（本組一病例術前B超膽總管直徑只有4mm，放入支架後膽管前壁無法縫合，用肝圓韌帶覆蓋修補）。膽管修復吻合用可吸收線、單層間斷縫合。膽管支架需放置6～9個月，防止吻合口狹窄的發生。肝外膽管損傷，只要術中及時發現，及時、恰當的處理，預後一般良好。
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