腦梗塞的預防和治療
一、概述
急性腦血管病又稱腦卒中，是由於腦血迴圈障礙所導致的急性區域性腦功能障礙，臨床表現為失語、肢體癱瘓和感覺障礙等症狀和體徵。臨床上通常包括腦梗塞、短暫性腦缺血發作（TIA）、腦出血、和蛛網膜下腔出血。有時候腦卒中特指腦梗塞。
中國腦卒中的發病率居於世界第二位。年發病率約為250／10萬人。每年新發病人約350萬，病死率約為120／10萬人。缺血性卒中發病率上升，出血性腦卒中發病率呈下降趨勢。腦卒中的發病年齡則有年輕化的趨勢。
腦梗塞是局灶性腦缺血所導致的腦組織不可逆性損害，臨床上表現為局灶性神經功能缺損表現，如偏癱、偏盲、失語、偏盲、頭暈、共濟失調等。將體檢進行腦部CT或MRI掃描時所檢出的腦梗塞而沒有明顯的症狀表現的，稱為無症狀性腦梗塞。
二、缺血性腦血管病分類
1、腦供血不足
2、短暫性腦缺血發作（TIA）：見小中風。局灶性神經缺失症狀及體徵在24小時內完全消失。TIA發作後兩天內5％，90天內10％的患者發生腦梗塞。當TIA患者年齡＞60歲，患有糖尿病，發作表現為偏癱，失語，及/或發作時間＞10分鐘時，近期內發生腦梗塞的風險進一步提高。
3、腦梗塞
（1）腦血栓（動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗塞）：由腦動脈內壁病變（如動脈粥樣硬化，動脈炎等）導致動脈嚴重狹窄或閉塞，所引起的腦梗塞。安靜狀態下起病，起病後逐漸進展，數小時至數日達高峰。
（2）腦栓塞（栓塞性腦梗塞）：各種栓子（血塊、粥樣斑塊、脂肪等）隨血流進入腦部血管並阻塞腦動脈，所引起的腦梗塞。起病驟急，瞬時（數秒至數分鐘內）達到高峰；
（3）腔隙性腦梗塞：小穿通動脈脂質玻璃樣變性導致管腔閉塞，是形成腔隙性腦梗塞的主要原因；穿通支動脈出口處的動脈粥樣硬化病變，也可以阻塞穿通動脈的出口，從而引起腔隙性腦梗塞。小栓子進入腦部小血管造成腦內小血管栓塞，亦是腔隙性腦梗塞的重要成因。症狀較輕，可稍有進展或不進展，多在晨起活動後發病。
（4）無症狀性腦梗塞：體檢進行腦部CT或MRI掃描時所檢出的腦梗塞而沒有明顯的症狀表現的，稱為無症狀性腦梗塞。
三、腦梗塞的危險因素
腦梗塞的危險因素為一系列遺傳性狀、生活方式和一些疾病。通過干預危險因素可達到預防腦梗塞的目的。因此，瞭解這些危險因素，並採取針對性的預防措施，可最大程度減少腦血管病發生，對減少病人痛苦，減輕家庭及社會負擔，都具有極其重要的意義。
常見腦卒中的危險因素：
可控性危險因素：風心病、冠心病、心房纖顫、頸動脈狹窄、高血壓病、糖尿病、脂質代謝異常[高膽固醇、低高密度脂蛋白(HDL)]，吸菸、攝入鈉（進食食鹽）過高、肥胖、缺乏運動、中等量及大量飲酒、高同型半胱氨酸血癥、牙周病，嚴重脫水、急性失血、使用降壓藥物不當等血壓驟降，血液成分異常如真性紅細胞增多症，血液凝固性增高（抗磷脂抗體綜合徵，S蛋白、C蛋白或抗凝血酶Ⅲ）等。
不可控性危險因素：遺傳因素、年齡因素、性別因素等。
四、表現及診斷
1、TIA的診斷
一般認為，TIA的成因是動脈粥樣硬化。在此基礎上，動脈附壁血栓或粥樣斑塊脫落，栓子造成遠端動脈的短暫閉塞；或在動脈嚴重狹窄基礎上血容量、血壓驟降使動脈遠端血流量暫時減少等均可造成。
診斷的主要依據如下：
（1）動脈粥樣硬化危險因素和相關疾病；
（2）短暫性：發作持續數分至十餘分鐘，不超過24小時（通常<1小時）；<p="">
（3）刻板性的局灶性神經功能缺損：頸內動脈系統：偏癱、失語、一過性黑；椎基底動脈系統：眩暈、複視、四肢癱等；
（4）腦CT、核磁共振掃描無急性腦梗死的證據。
2、腦血栓（動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗塞）
可分為腦動脈血栓形成性腦梗塞，動脈至動脈栓塞，交界區或分水嶺腦梗塞。
動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞的主要特徵如下：
（1）動脈粥樣硬化的危險因素：高血壓病、糖尿病、高脂血症等；
（2）腦外動脈粥樣硬化疾病：冠心病、肢端動脈閉塞症、頸動脈粥樣硬化狹等；
（3）前驅TIA表現；
（4）多在靜態發病，少數動態發病，數小時至數日進展達高峰，很個別加重期達半月至一月；
（5）無或僅有輕度的頭痛或意識障礙；
（6）腦動脈主幹閉塞的症候群：偏癱、偏麻、失語、偏盲、頭暈、共濟失調等；
（7）腦動脈閉塞的影像學表現(超早期腦CT不能發現病灶，但可排除出血，腦MRI可能發現病灶，DMI可見明顯病灶，腦MRA可顯實相關區域腦血管閉塞)。
3、分水嶺腦梗塞
腦灌流壓驟降：迅猛降壓治療，急性失血、失水失鹽，心原性休克等；
交界性分佈的腦梗塞影像學表現；
其他同腦血栓。
4、心源性腦栓塞
當心髒疾患時，心臟內的血栓等作為栓子來源，可脫落造成心源性腦栓塞。心源性腦栓塞的診斷要點要求具備栓子來源的心臟疾患，以及腦栓塞的突發特徵。
（1）提供栓子的心臟疾患：心房纖顫，急性心肌梗死，細菌性心內膜炎、心臟粘液瘤等；
（2）神經功能缺損突發，瞬時（數秒內）達到高峰；
其他同腦血栓。
5、腔隙性腦梗塞
腔隙性腦梗塞好發於高血壓病和糖尿病患者。
腦梗塞的診斷主要依據以下各點：
（1）高血壓及/或糖尿病史；
（2）急性起病，很多在晨起活動後發病，數分鐘至小時內達高峰，加重程度有限；有時候是大面積腦梗塞的前驅表現；
（3）各種腔隙症候群的表現：常見的腔隙綜合徵有單純運動性輕偏癱，單純感覺性卒中，構音不清手笨拙綜合徵，共濟失調輕偏癱等，一般症狀較輕，容易被病人和家屬忽視；
（4）影像學：深部小點片狀病變。
五、輔助檢查
1、化驗室檢查
急性腦梗塞的實驗室檢查包括血常規、血糖、血脂、腎功能、血電解質、血氣分析、心肌酶學、凝血系列、C反應蛋白等，有時還需要檢查梅毒血清學、抗心臟磷脂抗體、自身抗體等指標。
2、影像學診斷
頭顱CT、腦MRI及DWI、腦及頸部MRA、頸動脈超聲、經顱多普勒腦血管超聲（TCD）、腦數字減影血管成像（DSA）等。
六、腦梗塞的治療
急性期的治療
急性腦梗塞的治療原則，包括儘快重建腦血流，腦保護治療，腦水腫及高顱壓危象的治療，合併症的處理，以及早期康復治療。
1、院前處理：儘快就近送往有檢查和治療條件的醫院是院前處理的首要任務。在搬運過程中，一般應採取平臥或側臥位，防止嘔吐物等吸入氣道。吸氧無實際意義。血壓低於170mmHg時，一般不必使用降壓藥物，禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激動或運動中發病，頭痛，嘔吐，頸部抵抗等表現，懷疑腦出血可能性較大時，應採取適當的降壓措施。
2、一般處理：肢體應保持功能位置，急性期有嘔吐、吞嚥障礙或意識不清者，應控制進食水，以防嘔吐及誤吸。注意呼吸道的保護，必要時吸入氧氣。
3、溶栓治療：
rtPA（重組組織纖溶酶原啟用物）是唯一獲FDA批准的腦梗塞治療藥物。可以採用rtPA0、9mg/kgBW，全量的10％1分鐘內靜脈推注，餘量1小時內靜脈滴入。但症狀性腦出血風險確有增加，為6、4％，高於未溶栓治療的0、6％。
tPA的適應症如下：
缺血性腦卒中，發病≤3小時；
最近2周內無外傷或大手術史，3周內無消化道或泌尿道出血，3個月內無重度顱腦外傷、手術、或腦卒中史，既往無顱內出血病史；
發病後症狀無迅速而明顯的改善；
Bp：<185/110毫米汞柱；
腦CT：無顱內出血，腦缺血早期徵範圍不超過大腦中動脈區域的1/2；
PT<15，血小板>100,000/mm3；
選用尿激酶，100－150萬單位，全量10％靜脈推注，餘量1小時內靜滴。適應症及禁忌症同上。
4、抗凝治療
低分子肝素：效果不肯定，非必須用藥。
華法林：進展性卒中，同時監測PT（INR）。
5、抗血小板治療
阿司匹林：常規使用。
氯吡格雷：二線藥物。對後迴圈效果優於阿司匹林。
6、血液稀釋：考慮有低灌流原因者可選用低分子右旋糖酐或706代血漿。
7、腦保護治療
亞低溫療法：
易達拉奉：自由基清除劑，發病24小時內使用有保護作用，一般使用30mg,靜滴,每天2次,14天／療程。
8、血壓管理：急性期內收縮壓在220以內，舒張壓在120毫米汞柱以下（歐美標準），我們的標準時180/100mmHg以下原則上不用降壓藥。減少病人的各種不適症狀有助於血壓的穩定，但對於溶栓治療的患者，應維持血壓於170/100毫米汞柱以下，以減少梗死的出血性轉化。
9、腦水腫及高顱壓治療
甘露醇：250ml或125mlbid或q8h，間隔視顱內壓增高程度而定。注意其腎臟損害。
甘油果糖：較少腎臟損害，可以提供部分熱量，但有血管內溶血、血糖升高、及非酮症性高滲性昏迷。
速尿：適用於存在或顧慮左心功能不全，腎臟損害時，可以適當減少甘露醇的用量。
人血白蛋白：一般劑量使用對於腦梗塞及腦水腫的治療效果尚未明確，不作為常規用藥。
低體溫療法：動物試驗中可以顯著減輕腦水腫，臨床使用尚在探討之中。
開顱去骨瓣減壓：對於大面積腦梗塞（所謂“惡性腦梗塞”），小腦梗塞，可降低死亡率。
腦室穿刺引流：當發生阻塞性腦積水，導致顱內壓急劇增高時，可以採用。
10、合併症的處理
肺部感染：控制糖尿病、減少臥床、儘量避免嗆咳，翻身拍背，鼓勵咳痰；
泌尿道感染：儘可能減少臥床、導尿管時間；
應激性上消化道出血：可以預防性使用抗酸藥物；
褥瘡：勤翻身，能坐不躺，能站不坐；
下肢深靜脈血栓、肺栓塞：勤翻身，能坐不躺，能站不坐，多進行肢體活動及按摩擠壓；
七、腦梗塞的預防
1、全身動脈粥樣硬化病變：包括冠心病、心功能不全、症狀性外周動脈病變等。針對這些疾病的治療，可以降低腦卒中的發病率。
2、高血壓病：降低血壓（特別是收縮壓）可以減少腦梗塞和腦出血的發病率。一般應將血壓控制在140/90mmHg以下（糖尿病患者130/80mmHg以下）。對於長期高血壓、長期糖尿病、有腦動脈狹窄的患者，採用分階段逐步降壓的方案更為穩妥，以減少引起低灌流性腦梗塞的危險。
3、糖尿病：糖尿病患者，血壓應低於130/80mmHg，同時加用他汀類降血脂藥物。
4、心房纖顫：原則上心房纖顫患者因接受抗凝治療。在考慮抗凝適應症時需對腦卒中風險進行分級分級。
5、生活方式：
（1）飲食一般應多進食蔬菜和水果，減少鈉鹽的攝入(每日不超過2、3克）。進食低脂乳製品，減少動植物脂肪的攝入等有助於腦卒中的預防。
（2）運動休閒可以減少腦卒中的發病風險，每日30分鐘以上的中等強度運動是健康的生活方式。
（3）控制體重有助於腦卒中的預防。
6、飲酒：少量適度飲酒，可以減少腦卒中發病，而大量飲酒則增加發病機率。一般認為：每日白酒50ml，紅酒1小杯（2~3ml），啤酒1瓶較合適。
7、口服避孕藥物：有增加靜脈系統血栓的風險，建議患有高血壓病、糖尿病、吸菸、有偏頭痛病史及血栓栓塞疾病的的女性避免使用口服避孕藥。
8、睡眠呼吸暫停綜合症：可以增加高血壓病、心腦血管病的風險。建議治療。
9、高同型半胱氨酸血癥：服用葉酸及B族維生素可能有助於腦卒中的預防。
每種疾病的治療都應遵循個體化原則，以上所述僅是方向或原則，僅供參考，具體方案克根據病人具體情況而定。特此說明！
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。