輸卵管積水體外受精反覆胚胎移植不孕、切除輸卵管積水後胚胎移植受孕
1.臨床診療經過
患者曹某，33歲，2004年3月初診，訴子宮肌瘤剔除6年未孕。患者於1998年行開腹子宮肌瘤剔除術，術前曾自然流產1次。術後因疤痕子宮避孕2年，近4年未避孕未孕，月經2-3天/25-26天，經量中等、無痛經。體格檢查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。
一般情況可，神志清，精神可，心肺(-)，腹軟，肝脾未及;婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸光滑，肥大，宮體經產大小、後位、活動欠佳，雙附件區增厚未及包塊。基礎內分泌：FSH:8.3mIU/ml,LH:4.60mIU/ml,PRL:13.8ng/ml ,T:0.2nmol/l，E2:195.51pmol/l子宮輸卵管造影提示:宮腔形態正常，雙側輸卵管阻塞，左側末端增粗積水。丈夫查精液常規提示輕度弱精症。擬行IVF-ET，採用短方案促排卵曲譜瑞林0.1mg，皮下注射，每日1次，月經第2天開始至HCG注射日，高純度尿促性素225IU，月經第3天開始，每天肌注1次，月經第8天陰道B超示：子宮內膜厚：0.6cm, A型;右側卵泡1.3cm1個，1.2cm2個，1.1cm1個;左側卵泡：1.2cm3個。
予尿促性素225IU連續注射2天，再次B超檢查：子宮內膜厚：0.8cm,宮腔線分離0.1cm，右側卵泡1.6cm1個，1.5cm2個，1.3cm1個;左側卵泡：1.5cm2個，1.2cm1個，左卵巢外側見3.2×2.6cm的液性暗區，呈臘腸性、內見分割、壁薄，考慮輸卵管積水。再用尿促性素150IU，月經第11天，子宮內膜厚：0.8cm,宮腔線分離0.2cm，右側卵泡1.8cm1個，1.7cm2個，1.65cm1個;左側卵泡：1.75cm2個，1.4cm1個，予HCG10000IU，肌注，2004年5月7日取卵，獲卵6枚，成胚4枚，取卵日開始黃體支援，取卵後第2天，B超下見宮腔線分離0.2cm，以新生兒胃管引流宮腔積液，為暗紅色血性液體，移植胚胎2枚，移植順利。剩餘胚胎冷凍儲存，移植後繼續黃體支援，移植後14天查尿HCG陰性提示未孕。
3次月經後患者自然週期移植凍胚，月經第12天B超示：子宮內膜0.85cm未見宮腔線分離，右側優勢卵泡1.75cm1個，尿LH陽性。第14天觀察卵泡破裂，第16天行凍胚移植，移植後繼續黃體支援，移植後14天查尿HCG陰性提示未孕。2005年3月要求再次IVT-ET，因有前兩次移植失敗史，囑其手術結紮或切除積水側輸卵管，患者不接受。故再次予超排卵，仍選用曲譜瑞林短方案，促性腺激素3支啟動，由於存在輸卵管積水，加之前次超排治療，此次卵巢反應欠佳，促排卵第9天，雙側卵巢優勢卵泡共4個，注射HCG10000IU，36小時取卵，獲卵3枚，成胚3枚，移植日宮腔仍有積液，考慮輸卵管積液倒流宮腔，告知患者成功率不高，建議放棄新鮮移植，將胚胎冷凍儲存，處理輸卵積水後自然週期移植凍胚。
因有前兩次失敗的教訓，同意上述方案。於下次月經後行開腹左側輸卵管近端結紮遠端造口術，右側輸卵管結紮術，術後第二個月移植凍胚，移植後14天查血β-HCG318.3mIU/ml,移植後35天，2.6×2.3cm，胎心搏動好，雙附件區未見異常回聲。於移植後55天再次B超檢查宮內孕，妊娠囊大小5.4×4.3cm，胎兒雙頂頸1.1cm，胎心搏動好，此後定期產前檢查，於孕39周剖宮產1女嬰體重4000克，外觀發育正常，濟寧市第一人民醫院生殖醫學中心孫秀芹
2.討論
輸卵管積水對IVF-ET結局的影響 因輸卵管因素導致的不孕症是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的適應證之一，其中，未經處理的輸卵管積水患者在接受IVF治療後胚胎種植率和臨床妊娠率均下降，自然流產率增加。相關研究證實輸卵管積水可從以下方面影響IVF-ET結局。
①可能影響胚胎質量，輸卵管積水可能改變精子獲能/頂體反應，是使精子運動能力喪失，對受精過程起抑制作用;
②改變子宮內膜容受性，輸卵管積水會改變子宮內膜形態學以及血流學的變化，包括內膜的組織學形態、胞飲突數量的改變進而影響子宮內膜的容受性，改變子宮內膜腺上皮細胞的粘附分子、子宮內膜細胞因子的表達：整合素avβ3、基質金屬蛋白酶(MMPs)、子宮內膜基因同源框(HOXA10)、白血病抑制因子(LIF).;
③ 機械沖刷作用導致宮腔壓力改變，宮腔內持續擴張的壓力也可能會使子宮內膜的腺腔萎縮，腺腔分泌物減少或消失，腺細胞處於低分泌的狀態;
④輸卵管積水及粘連可降低卵巢對外源性促性腺激素(Gn)的敏感性，使控制性超排卵時卵巢反應降低;
⑤輸卵管積水可能機械壓迫卵巢血管，影響卵巢的血供而影響卵巢的功能，降低卵巢的反應性。
⑥輸卵管積水會改變子宮內膜的蠕動方向及子宮內膜的血流情況，抑制胚胎的植入。
輸卵管積水的處理
當輸卵管粘膜完好無粘連即輕度積水時，可行輸卵管整形術，術後期待妊娠的時間應根據患者的年齡，男方精液情況，如伴輕度少弱精症，可在術後行宮腔內人工授精。術後12個月以上仍未妊娠或患者年齡偏大者、或再次阻塞者，可行輸卵管切除術，術後行IVF-ET。而對於中重度輸卵管積水、輸卵管病變較重且輸卵管積水直徑》3cm時，應選擇輸卵管切除術。
較之輸卵管造口術，採用腹腔鏡下輸卵管切除術、可以減少IVF-ET後異位妊娠的發生率及輸卵管積水的複發率。輸卵管積水的分度：輕度 輸卵管積水直徑<1.5cm,或沒有積水，傘端可辨認，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術前HSG形態正常。中度：輸卵管積水直徑1.5～3.0cm，傘端結構需要辨認，輸卵管或卵巢周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸窩有少許粘連，術前HSG形態喪失。重度：輸卵管積水直徑3.0cm，傘端閉鎖，盆腔附件緻密粘連，子宮直腸窩封閉，或冰凍骨盆。
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