高血壓病是一嚴重危害人類健康和生命的疾病,儘管當今抗高血壓藥物及治療方法不斷更新,但高血壓病的發病率卻逐年上升,已堪稱為當今人類的“第一殺手”。目前我國已有高血壓患者1?1億人,而且每年以新增350萬人的速度增長,可見對於我們醫務工作者來講任重道遠。然而在診治高血壓病過程中至今還有一些誤區一直困惑著一些人,有礙於高血壓的診治。
對於中老年人,動脈血壓隨年齡增長而增高,尤其是收縮期血壓的增高,有人認為這是正常生理現象,不需要藥物干預治療,此種觀點是錯誤的 的確在臨床診治過程中可以清楚地看到,隨著年齡的增加,幾乎40％～50％的中老年人有不同程度的高血壓,而這種高血壓主要是收縮期高血壓。這是由於老年人以主動脈為主的大動脈硬化,其動脈彈性減退,左心室收縮射血時,動脈壁不易被擴張,對動脈壓的緩衝作用減小,因此出現收縮壓明顯升高。近年研究發現,不論收縮壓和(或)舒張壓增高,對人的生活質量、靶器官損害等均是有害的。收縮壓和(或)舒張壓越高,心腦血管病發生率、死亡率越高。研究還發現,收縮壓升高要比舒張壓升高危害更大,更能預測心腦血管病併發症的發生,所以要重視對收縮期高血壓的診治。
認為血壓不可降得過低,尤其是舒張壓,它與心臟供血關係密切,不可降至90ｍｍＨｇ以下,特別是老年人。此認識是錯誤的 劃時代的ＨＯＴ研究解決了這一長期未能得以解決的難題。此研究表明將血壓降至138/83ｍｍＨｇ時,主要心血管事件降低最明顯(降低30％)。如在正常範圍內血壓繼續下降,可一直保持這一益處,不存在以往認為的血壓降至正常後心血管事件反而惡化,即所謂“Ｊ”型曲線。平均舒張壓從105ｍｍＨｇ降至83ｍｍＨｇ時,每1000名高血壓病患者每年可防止4起嚴重心血管事件發生,對於合併靶器官損害,尤其是糖尿病及腎病者,如將舒張壓降至80ｍｍＨｇ或以下時,可顯著提高其生活質量,心血管事件發生率也顯著下降。此研究也證明了如果高血壓患者危險性越高,把血壓降至目標水平就越重要。由於心血管事件的危險與血壓水平之間關係密切,因此血壓控制的目標應將血壓降至“正常”甚至於“理想”水平。根據國內外研究指出,對於中青年高血壓患者或伴糖尿病或腎功能不全者,應儘可能將血壓降至正常(<130/85ｍｍＨｇ)或理想水平(120/80ｍｍＨｇ),對於老年人應降至<140/90ｍｍＨｇ。
糖尿病合併高血壓者患病率較高,二者同時存在可高達38％,在此類病人的治療上,對降壓與降血糖同等重要的認識不夠 以往認為對於此類患者主要在於降血糖,因為糖尿病易發生靶器官損害,也可加劇高血壓病的進展。一些大規模試驗研究否定了這一認識。研究顯示:強化血糖控制可使糖尿病相關終點危險性下降12％,而同時嚴格控制血壓可進一步降低致死性或非致死性糖尿病相關的臨床終點發生危險達34％,也就是講嚴格控制血壓所帶來的益處從某種程度上講已超過強化血糖的控制;嚴格的血壓控制還能進一步降低各種糖尿病相關死亡的發生危險達32％,降低血糖僅降低微血管併發症,而嚴格降壓可降低大血管併發症達34％,並能進一步降低糖尿病所致微血管併發症(如視網膜病、腎病等)。我國的ＳｙｓｔＣｈｉｎａ試驗也證實滿意控制血壓可使糖尿病患者總死亡率及心血管事件發生率降低50％～60％以上。所以不論是心血管科醫生還是內分泌科醫生,不能僅控制糖尿病患者的血糖,應更重視對其血壓的嚴格控制。
在高血壓治療過程中,只重視降血壓,而忽略高血壓病人的各種危險因素及其靶器官受損的程度 以往我們在降壓過程中,對如何降低血壓考慮較多,而對影響高血壓病患者的預後因素如危險因素和靶器官受損程度及與高血壓有關的臨床疾病的干預治療考慮過少,一度錯誤認為只要把血壓降下來就可以了。研究表明,吸菸、肥胖、膽固醇升高、左心室肥厚、糖尿病等因素與高血壓病的發生發展有密切關係,血壓升高也可增強這些危險因素對機體的有害作用。故在高血壓診治過程中,不對這些因素進行干預治療,那麼即使血壓降下來,患者的生活質量、預後均不能得到滿意治療效果,而且血壓的下降值也不會持續太久。例如目前認為某個高血壓患者有糖尿病或心血管疾病或左心室肥厚等靶器官損害,即使病人血壓未達到140/90ｍｍＨｇ以上,僅在正常高限水平(130～139/85～89ｍｍＨｇ)時,也應積極進行藥物干預治療,這樣可以明顯改善患者的預後及生活質量。所以在降壓過程中要兼顧對影響高血壓預後因素的干預治療,只有這樣才能最大限度地減少心腦血管病發病和死亡的危險。
5 盲目選擇降壓藥物 要重視對降壓藥物的選擇,在藥物選擇上要考慮多選擇能最大限度地減少心血管發病和死亡危險的藥物。目前降壓藥物有六大類:即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ＡｎｇⅡ拮抗劑)及α受體阻滯劑。在選擇降壓藥物時,要注意到高血壓病危險因素、靶器官損害及伴隨心血管疾病的干預性治療,並因人而宜。一般情況下,對於高血壓無靶器官損害,年輕者,由於此類病人屬高動力型,血壓波動大,伴心動過速等交感神經興奮狀態,應首選β或α受體阻滯劑;老年人由於外周血管阻力增大,應首選ＡＣＥＩ或鈣拮抗劑,或ＡｎｇⅡ拮抗劑;對於合併有左心室肥厚和(或)心絞痛患者,應首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑;對於合併心衰者,應首選ＡＣＥＩ或ＡｎｇⅡ拮抗劑及利尿劑治療;對於有心律失常者,應首選β受體阻滯劑。值得指出的是在藥物的應用中,應提倡應用長效抗高血壓藥物,其好處:①由於高血壓病人需終生服藥,使用一日一次長效製劑,有益於提高病人的順從性;②用長效藥物可24小時平穩降壓,可更充分保護靶器官;③由於高血壓病患者血壓晝夜24小時起伏波動,多數於清晨血壓升高明顯,此時段又是心肌梗死、心絞痛、心臟猝死及腦卒中等疾病發生率最高的時段,使用長效製劑藥效可覆蓋這個時段,從而可有效控制心血管事件發生,而短效降壓制劑卻不可覆蓋這一危險時段。
不能很好認識聯合應用降壓藥物的優越性 研究表明要使血壓降至理想水平,69％的高血壓病患者需聯合應用降壓藥物,尤其對於中、重度高血壓合併有靶器官損害及糖尿病患者,要想達到降壓的理想水平,聯合用藥可高達80％。聯合用藥不僅可以減少單一藥物的副作用,還可達到較好降壓控制目標。
認為血壓降至正常後應當及時停藥,否則會把血壓降至正常以下,加重心、腦、腎供血不足。此認識是不正確的 降壓藥物的正確應用不會使血壓降至正常以下,反而有利於減少心血管事件的發生,有利於提高患者生活質量。事實證明,一旦血壓降至正常後,應找有經驗的醫生減少藥量或用其它較緩和的降壓藥物代替以維持治療,這樣血壓不但可以控制至目標水平,而且不會降至正常水平以下,更不會引起心、腦、腎等重要臟器供血不足;相反,如果停藥後血壓回升,血壓如此波動,對靶器官的損害會更大,更易發生心血管事件。
在高血壓治療中,不重視脈壓的變化近年來研究表明,脈壓可以作為獨立的心血管危險性的預測因素,脈壓與心腦血管病之間存在獨立而極其明顯的相關性,尤其對心肌梗死、心衰及腦卒中。著名的Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究表明,中老年人脈壓增大,在預測冠心病危險方面優於收縮壓及舒張壓,一些學者研究發現,收縮壓水平和脈壓更大程度地決定心肌梗死及腦卒中的危險性,脈壓≥63ｍｍＨｇ的患者,心肌梗死及腦卒中的發生率與死亡率的相對危險性分別為脈壓≤46ｍｍＨｇ的2 6倍與4 3倍。脈壓是反映大動脈擴張性改變的引數,脈壓升高表示大動脈擴張性降低。所以近年來人們越來越重視脈壓的變化,並將降壓治療重點從僅重視舒張壓轉移到收縮壓和脈壓上來。長效硝酸酯類藥物可選擇性作用於大動脈,改善大動脈的順應性,降低脈壓而不降低舒張壓,適用於對老年收縮期高血壓的輔助治療。鈣拮抗劑和ＡＣＥＩ或ＡｎｇⅡ拮抗劑均可作用於主動脈等大血管,降低其壓力,故對收縮期高血壓病人應選擇鈣拮抗劑、ＡＣＥＩ製劑或ＡｎｇⅡ拮抗劑。
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