病歷摘要：
患者女性，65歲。因發熱4天，昏迷伴肢體抽搐6小時於2007-4-25.19：05入院。既往無明確糖尿病史，有多食史，有高血壓、腦梗死10餘年，痴呆伴生活不能自理5年。4天前發熱，體溫最高達41°C，輕微咳嗽，無咳痰，小便量多。在外院查血象高，給“葡萄糖、阿奇黴素”等輸液治療，效果差，下午1時出現昏迷，伴抽搐，共兩次，每次持續數十分鐘。
其夫、姐姐有糖尿病、腦梗死病史。體檢：T37.5°C P100次/分 R20次/分 BP140/100mmhg 體重：80kg 深昏迷，面板乾燥彈性差，右肺底少量溼羅音，雙下肢無水腫，四肢肌張力低，雙側病理症(-)輔助檢查：血常規WBC9.3×109/L N80.1％ 紅細胞壓積43.4％ RBC4.5×109/L CT示多發軟化灶、腦萎縮。ECG示竇性心動過速，II、III、V3-V5ST段壓低，T波倒置。
血生化 K5.2mmol/L Na152mmol/L Cl116 mmol/L BUN22.6 mmol/L Cr260 umol/L血糖25 mmol/L(急診生化儀範圍〈25 mmol/L〉末梢血糖Hi.血PH值7.150。
診斷:
糖尿病高滲性昏迷 腦梗死後遺症 原發性高血壓 治療經過:入院後即開放胃管,鎖骨下靜脈置管,給開水胃內注入 NS250普通胰島素20U6-10U/小時,監測血糖q15分鐘均為Hi,考慮存在胰島素抵抗,逐漸加大胰島素用量至200U/小時,至26日8:00共補液8000胰島素1810U,補鹼250ml尿量1400ml中心靜脈壓6-10mmH2O末梢血糖始終Hi,於8:00測靜脈血糖48.
1mmol/L (日本日立7180生化儀) 給諾和靈R靜滴100U/小時,血糖仍距高不下。考慮患者昏迷時間較長，血糖難以控制，於26日13：30測靜脈血糖45.3mmol/L 給血液透析2小時，透析後1小時、1.5小時、2小時血糖分別為30.8 mmol/L 、25.6 mmol/L、16.3 mmol/L、9.8 mmol/L。透析過程中交替給5％GS、10％GS靜脈滴入以防血糖下降過快。
透析後按2-4克糖/1U胰島素靜脈點滴維持出入量、電解質及酸鹼平衡，血糖控制在10 mmol/L -13 mmol/L左右，於26日19：00患者神志清楚，自主進食後給諾和靈皮下注射，血糖控制在8 mmol/L -10 mmol/L左右。病情好轉於5月1日出院。
討論：
糖尿病高滲性昏迷是臨床上死亡率極高的糖尿病急性併發症，多發生在2型糖尿病老年患者。
[1]該患者雖然沒有糖尿病病史，但有多食史，且有家族史。患者發病前有感染、輸葡萄糖液、進食少等誘因，迅速出現昏迷。結合病史、體檢、及實驗室檢查符合糖尿病高滲性昏迷診斷標準。
[2] 糖尿病高滲性昏迷一般採用小劑量胰島素持續靜脈滴注，滴速在2-12U/小時。對少數胰島素抵抗患者可考慮使用大劑量胰島素治療，24小時多超過200U。
[3]曾有報道16小時內應用胰島素525U。
[4]本例患者13小時應用胰島素1810U，考慮感染、應激導致升糖激素增多致胰島素抵抗，應激過程中胰島素抵抗可能比胰島素缺乏更為重要。
[5]昏迷24小時血糖距高不下，給血液透析效果較好。目前尚未有血液透析治療頑固性高血糖的報道，如果遇此情況，不妨一試。
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