背景介紹
在2009IDF大會上，一個國際專家委員會提議修改糖尿病診斷標準，提出與血糖相比HbA1c可能是更好的糖尿病診斷指標，更適於作為糖尿病診斷標準(建議切點定義為HbA1c>=6.5％)。
這一觀點是基於循證醫學微血管併發症與HbA1c的相關性的證據提出的，至少是與空腹或負荷後血糖相似的，而HbA1c每天的變異要小於空腹或負荷後血糖，且可以在一天中的任何時間進行測量，無需空腹或進行葡萄糖負荷。迄今為止，歐洲糖尿病研究協會(EASD)、美國糖尿病協會(ADA)、國際糖尿病聯盟(IDF)和世界衛生組織(WHO)等權威組織及世界多個國家的權威專家均曾推敲過這一提議。
這一決定並不輕鬆，重新定義診斷標準通常意味著採用一套標準替代另一套。在同一時間內不同地區擁有不同的診斷程式可能造成混亂和不透明。因此，對重新定義糖尿病診斷標準的現有證據和公共衛生、經濟及實踐意義進行認真的評估勢在必行。
確定診斷的切點
糖尿病的臨床表現早在2000多年以前就已經在中西醫文獻中被首次描述，但第一個現代規範、公認的糖尿病定義是30年前由WHO專家委員會通過的。此後這套診斷標準被WHO專家委員會在1985年、1997年和2006年多次修訂，包括2009年WHO再次召集專家委員會對糖尿病診斷和分類標準進行評審。
隨著循證醫學證據的積累，專家們對糖尿病發病機制認識的不斷深入，以及對葡萄糖與微血管/大血管併發症關聯的認識不斷深入，這是推動診斷標準不斷更新和修訂的重要原因。
為什麼定義糖尿病診斷切點如此困難呢?這是因為低於切點則意味著被診斷糖尿病的人群中實際上包括了相當數量的正常人，會造成社會資源的浪費，而高於切點則會是許多真正的糖尿病患者漏診而喪失最佳治療時機，但這樣的切點可能並不存在。之所以那麼辛苦的控制糖尿病患者的血糖是基於對血糖與血管併發症相關關係的認識。
目前微血管病變與血糖的相關性已經被DCCT充分肯定，且已被糖尿病專家所認可，因此微血管併發症對確診糖尿病似乎更特異。在最近一項基於DETECT-2資料庫的對48 418例受試者進行的研究結果顯示，葡萄糖和HbA1c存在一個範圍，低於它則糖尿病特異的中重度視網膜病變發生率很低，而高於它則隨著血糖水平升高發病率顯著增加。
然而，當前採用的統計學和數學模型還不能確定一個明確的切點。由於2型糖尿病發病機制的複雜性，UKPDS卻不能同樣強有力地證明嚴格血糖控制對大血管事件的好處。事實上與其他危險因素一樣，有相當的證據表明隨著OGTT服糖後2小時血糖水平及HbA1c水平的升高，大血管病變的危險性不斷增加。
只不過卒中(致死性和非致死性)與HbA1c非線性相關，HbA1c>7.0％時危險性增加，但HbA1c每一層事件發生例數很低，而每一層的範圍很寬，這一閾值的確定可能並不輕鬆。因此儘管大血管疾病是最常見的2型糖尿病患者的死亡原因，但它對糖尿病並不特異的事實可能限制其在定義診斷切點時的作用。
採用HbA1c診斷糖尿病的可行性
採用HbA1c診斷糖尿病的想法於1997年由ADA專家委員會首次提出，HbA1c增加至糖尿病水平時，其與視網膜病變之間的相關性和口服/2小時血糖與糖尿病併發症之間的相關性相似，三個不同的血糖測量指標與視網膜病變相關性的十分位數分佈是相似的。
當時主要的問題是HbA1c測定方法的標準化。這一問題一直延續到國際臨床化學聯盟(IFCC)與EASD和ADA共同提供了一種標準化方法，從而提供了對HbA1c測定方法進行國際標準化的可能性。
採用HbA1c診斷糖尿病的優勢
糖尿病漏診是大多數國家的主要問題，流行病學調查結果顯示30％~50％的糖尿病患者被漏診，這也是一些國家和組織推薦進行糖尿病篩查的原因。然而，現有糖尿病的篩查診斷並不簡單。選擇空腹血糖可能會漏掉相當的餐後高血糖患者，用血漿葡萄糖診斷糖尿病的另一個問題是檢測的準確性和流程的標準化問題。
為了正確測定血漿葡萄糖，血樣需要立即儲存於冰水中並在30~60分鐘內離心分離血漿，但這在日常臨床實踐中很少做到，如果血樣未及時正確處理，血液中的細胞將繼續依賴葡萄糖存活，使葡萄糖濃度平均下降至少0.5 mmol/L。此外，空腹血漿葡萄糖的個體間差異約為12％~15％，餐後2h血漿葡萄糖的變異度更大。因此需要進行OGTT，但該試驗耗時，昂貴且不方便，且重複性不佳，很少在科學研究和調查中應用。
HbA1c成為方便的選擇?HbA1c檢測可以在一天中的任何時間進行，且抽血後可以在當地測定或送到別的地方而不改變測定結果，HbA1c個體之間差異僅為2％。因此，改為使用HbA1c診斷糖尿病將有助於糖尿病的早期檢測，這在公共衛生上有重要意義。
採用HbA1c診斷糖尿病的侷限性
從經濟上角度分析，用HbA1c診斷糖尿病較血糖測定更為昂貴，使世界許多地區難以負擔。從社會的角度看這一問題並不那麼重要，因為無症狀個體確診糖尿病需要兩個早晨空腹測量值，且很大一部分個體需要進行OGTT，把這些費用加進去，再把誤工時間的損失算上(對多數人來講，這會導致診斷前兩次1~3個小時工作時間的流失)用血糖診斷糖尿病的經濟優勢就不那麼明顯了。
如果HbA1c被確認為一種診斷試驗，市場競爭可使HbA1c測定的花費下降。花費和功效可以很簡單地進入模型來檢驗不同背景下的經濟影響。
測量的正確性和方法的標準化仍是HbA1c測定的一個問題。儘管IFCC聯合EASD和ADA已經提出標準化方法，從而為HbA1c測定方法的國際標準化提供了可能性，但它在當前仍沒有被完全採用。
更重要的是所有血紅蛋白異常的患者不能採用HbA1c測定來診斷糖尿病，如HbS，HbC，HbF和HbE，因為它們對一些HbA1c測定方法有干擾。以及紅細胞週期改變的情況(如溶血性貧血、慢性瘧疾、大量失血或輸血)將影響HbA1c的結果。這些HbA1c水平有問題的個體仍必須採用傳統的以葡萄糖為基礎的診斷方法。還有新發的3個月內糖尿病患者，血糖的敏感性顯然要大於HbA1c。
前景展望
不管用什麼辦法診斷糖尿病，最終的目標是實現一個通用的糖尿病診斷方法。而這個方法具有充分的循證醫學證據，簡捷實用造價低。然而，考慮到干擾HbA1c準確測量的臨床情況，如果沒有重要的技術改進，HbA1c在不久的將來還不太可能成為這一目標方法。因此，推薦使用HbA1c作為世界範圍內糖尿病惟一診斷標準時機尚不成熟。在將來相當的時間，葡萄糖測定將在糖尿病診斷中繼續發揮重要的作用。
這意味著在全球我們可以看到不同國家採用不同的診斷方法。即使在某個國家，應該有一個在全國範圍內認可的糖尿病診斷協議，以免患者和醫務人員認識上的混亂。當決定是否選擇HbA1c作為診斷方法時，還需要考慮可行性、花費、當地HbA1c測定的準確性以及干擾這種方法的臨床情況的患病率。
雖然“糖尿病診斷”的爭論仍在持續，無論如何將HbA1c納入診斷標準是實現通用的糖尿病診斷方法以及在世界範圍內減少糖尿病漏診的一個進步。
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