助聽器驗配目的是使配戴助聽器的嬰幼兒最大可能地獲得言語聲的刺激,而且其聽到的言語聲強度應當在安全舒適的可聽範圍之內;也就是說,經過放大後的言語聲強度應該在嬰幼兒的感覺閾以上,但是又要低於雙耳全部言語頻率範圍的不適閾。針對以上目的,在助聽器驗配過程中應遵循以下基本流程。
1、助聽器選擇
①確診有殘餘聽力者,根據各頻率殘餘聽力選擇適宜功率的助聽器。
②ABR結果如果僅有低頻殘餘聽力或低、中、高頻聽力主、客觀檢查均未引出反應者(這時應進行ASSR的測試,其結果參考價值很大)不應放棄驗配助聽器,而應按ABR測試儀器最大聲輸出強度+5dB所對應的eHL值補全缺失頻率點的值,獲得聽力曲線並以此作為初次驗配特大功率助聽器的臨時依據。同時,要儘量獲得助聽後的聽性行為評估結果,用於隨後的助聽器的精確除錯。
③由於嬰幼兒是通過聆聽言語聲來學習語言,在為其驗配助聽器時應保證助聽器的各項電聲學特效能夠滿足兒童發育過程對言語的可聽度的高要求和助聽後綜合效果的評估驗證要求。因此,條件許可的情況下儘量選擇高品質、具有高調節靈敏度、效能和質量可靠的全數字助聽器(高保真、寬頻帶增益、方向性麥克風和數字化降噪技術是必須的,以避免對言語訊號放大的失真及言語識別困難),便於初次驗配後3-6個月內充分調節個精細頻率段的聲增益、對聲音的數字處理以及最大輸出等引數。
2、預調助聽器
助聽器使用前驗配師應對所選助聽器今夕試聽檢測,有條件者應當使用真耳測量技術,首先測試助聽器的效能指標,通過調節不同頻率的插入增益來補償患者的實際需要,同時監測輸出到耳道內的聲壓級,使其不超過患者的響度不適級,儘量做到個體化和客觀化驗配。
⑴對於小於6個月的嬰幼兒,僅能通過電生理學反應閾測量獲得相應頻率特性的聽力損失結果(尤其是tb-ABR結果),從而指導助聽器預調工作。助聽器增益及最大輸出除錯首次應採取在估計值基礎上降5dB的保守做法,以後根據助聽後觀察的行為反應報告來調節(一般指是否需要提高增益)。儘早獲取助聽後的行為反應,並在初次驗配時,囑其1-2周內及時反饋助聽後的情況或複診,同時認真指導家長完成嬰幼兒配戴助聽器後的聽覺行為觀察報告,以便對助聽器進一步調整,然後為每2-4周複診反饋助聽後的情況,直至半年後可逐漸延長跟蹤隨訪間隔。
⑵對於6-36個月的嬰幼兒和小齡兒童,應結合行為反應測聽法,進行生理學測試,確定聽力損失的程度及聽力構型並指導助聽器預調工作。儘早獲得助聽聽閾(充分發揮家長的作用)對於評價預調助聽器和精細調整助聽器環節尤為重要,1-2周內應反饋助聽後的情況或複診,並確定隨後的追蹤觀察方案;儘可能早地進行言語評估,其他同3-6個月的嬰幼兒。
⑶在助聽器預調中,目的曲線的獲得有賴於所選擇的驗配處方公式,計算助聽器各頻率的增益、輸出及壓縮比的目標值。因此,驗配師應對所選助聽器採用的驗配公式有充分的瞭解,要意識到這些公式、演算法很多是針對成年人的,對不同的聽力損失者應有所不同;應用時要根據嬰幼兒助聽後的日常聽性行為反應觀察結果,積累經驗靈活掌握。方向性麥克風技術確能提高患者在噪聲環境下的言語識別,尤其當言語和噪聲均位於患兒前方時。但嬰幼兒是通過聆聽周圍成人的談話而學習言語,此時患兒有可能不會直接面對說話者,此種情況下對於嬰幼兒方向性麥克風是不合適的,它可能減少嬰幼兒學習語言的機會。因此,嬰幼兒可以選擇方向性麥克風技術助聽器,但是在使用中是否開啟方向性麥克風要根據患兒的生活環境、言語和語言表達情況、行為能力及家長或陪護人員在環境改變時是否願意幫助患兒通過開關來改變麥克風模式而定(如兒童主動交流意識不強,一般建議不開啟方向性麥克風)。在什麼年齡段為患兒開啟方向性麥克風合適目前尚沒有定論,有研究顯示5歲以上的兒童可以選擇使用方向性麥克風。
對嬰幼兒來講,精細調節助聽器的過程尤為重要。在精細調節初期,每2-3周反饋一次意見,以觀察助聽後的聽性行為和語言反應,並在助聽器精細調節後1年內,每3個月對聽覺言語反正狀況進行一次評估,以後每半年或一年評估一次即可,同時指導家長如何觀察嬰幼兒對聲音的反應。驗配師和家長要認識到嬰幼兒助聽器的驗配除錯及效果評估是一個逐步精確和完善的過程,要付出更多的耐心。
⑷助聽器及耳膜的使用 儘可能採用軟耳膜,注意耳膜對助聽器聲學特性的影響,並囑患兒父母隨時觀察有無反饋嘯叫。除錯時需要開啟反饋管理功能,但要了解反饋抑制的作用是有限的,不要過分依賴,為保證耳膜具有良好的密閉性,要做到定期更換耳膜。
必須交待家長當小兒戴上助聽器後出現較頻繁的哭鬧或拒絕配戴時,切不可強迫其使用,而應該查詢原因(很可能為過度放大等原因所致),並及時與驗配師聯絡或複診。此外,告誡家長一旦發現小兒的聽性行為異常如對聲音的反應變遲鈍等,應立即檢查助聽器並儘可能及時就醫複診(關注大前庭水管綜合徵)。
3、助聽器的驗配及效果評估
助聽器驗配後的效果評估對臨床驗配師和患兒家長具有較大的指導意義。通過效果評估的結果,可以瞭解患兒使用助聽器後在學習、言語及語言發展和行為認知能力等方面的改善程度,從而判斷配戴的助聽器是否理想和最優化。嬰幼兒助聽器驗配後的效果評估,應根據患兒的年齡,認知水平及行為能力等採用不同的評估方式;助聽器功效的確認,尤其是對言語感知的益處,應該在嬰幼兒特定的聽覺環境中加以檢驗。
4、助聽效果及助聽器效能的定期監測
對小兒配戴助聽器的效能及其效果應定期監測並長期堅持。長期的監測應包括聽力學評價、助聽器的電聲學、真耳、助聽功能的檢驗,還應包括對聽力宿舍男孩嬰幼兒交往能力、神經或情感發育水平、認知發育水平以及學業發展水平的持續評價,以保證小兒獲得的進步與其能力相當。
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