近20年來，隨著人類輔助生殖技術的日益成熟和體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization andembryotransfer，IVF-ET)妊娠的增多，多胎妊娠發生率明顯升高，其母兒結局亦引起人們關注。本文重點闡述多胎妊娠胎兒畸形的篩查方法及產前診斷。
1、雙胎妊娠胎兒畸形的發生概況
在同年齡組中，雙絨毛膜(雙絨)雙胎胎兒畸形的發生率是單胎妊娠的2倍，而單絨毛膜(單絨)雙胎中所有的結構異常的發生率是雙絨雙胎的2倍。大部分雙胎妊娠兩個胎兒畸形型別不一致，僅有15％的雙胎畸形一致。在雙胎妊娠中先天性心臟病是為最常見的結構異常，有研究發現在單絨毛膜(MC)雙胎(MCT)妊娠中先心病的發生率增高了9倍，而發生雙胎輸血綜合徵(TTTS)病例的先心病發生率則增加13～14倍;對於TTTS接受鐳射治療後的病例，先天性心臟病的發病率為15.5％，而通過輔助生殖技術受孕的雙絨毛膜(DC)雙胎妊娠，先天性心臟病的發生率亦明顯升高;其次為中樞神經系統異常，在MC雙胎妊娠中，特別發生在TTTS、選擇性生長受限(sIUGR)等手術治療，腦室擴大、小頭畸形等亦是比較常見的畸形，其他如顏面部異常、胃腸道畸形、骨骼異常及生殖系統異常等均比較常見;而TTTS、sIUGR、雙胎反向動脈灌注序列徵(twinreversedarterialperfusion，TRA)是MC雙胎特有的併發症。因此，雙胎妊娠需要接受非常詳細的胎兒結構畸形檢查，包括超聲檢查、胎兒超聲心動圖檢查，必要時行胎兒頭顱核磁共振(MRI)等檢查。
2、確定雙胎絨毛膜性的重要性及方法
絨毛膜性的確定有助於瞭解胎兒結局。Kristiansen等[9]在3621例雙胎病例的回顧性研究中，22周後至少一胎存活的概率在雙絨毛膜雙羊膜囊(DCDA)、單絨毛膜雙羊膜囊(MCDA)和單絨毛膜單羊膜囊(M CMA)雙胎中，分別為98.2％、92.3％和66.7％，而兩個胎兒在22周前均丟失的概率分別為0.9％、2.4％和20.8％;而且MCDA和MCMA雙胎妊娠的流產率、早產率和剖宮產率明顯比DCDA雙胎妊娠要高。單絨毛膜雙胎特有的併發症可導致孕產婦和圍產兒多種併發症。故瞭解絨毛膜性不僅有助於加強高危妊娠的監測，還有助於決定治療措施，減少併發症，早期診斷和密切胎兒監護可降低發病率和死亡率至8％。在孕7～9周，利用陰道B超診斷絨毛膜性最為準確，而到10～14周根據典型的雙胎峰，腹部超聲檢出率亦可達100％，“λ”徵診斷雙絨毛膜雙胎的敏感性為97.4％，特異性為100％。“T”徵診斷單絨毛膜雙胎的敏感性為100％，特異性為98.2％。
3、多胎妊娠胎兒畸形篩查、診斷的方法及準確性
影像技術的快速發展，已經使得胎兒畸形的診斷率得到了極大提高，最常用於胎兒畸形檢查的影像學方法為超聲檢查、MRI(magnetic resonance imaging)、胎兒超聲心動圖和CT(computed tomography)。
（1）超聲影像技術在多胎妊娠中的應用
超聲檢查由於比較實用、價效比高、應用安全方便等特點，而且可以結合彩色多普勒、三維、四維成像使胎兒畸形檢出率得到極大提高。因此，是多胎妊娠的胎兒畸形篩查最常用的方法，胎兒結構畸形的檢出率受到檢查孕周、檢查者技巧、儀器解析度以及胎兒體位影響，一般在孕20～24周行中孕期結構畸形篩查，而現在很多中心逐漸開展11～14周早孕期結構畸形篩查，除了明確絨毛膜性質外，可以在早孕期發現聯體雙胎、無腦兒、全前腦、腦膨出、腦積水、臍膨出、腹壁裂、內臟易位、骨骼發育異常、先天性心臟病等結構異常，畸形檢出率各中心報道不一，變異較大，總的畸形發現率1.6％(0.7％～2.8％)，約40.8％(12.5％～83.7％)的異常可以在早孕期發現。因此，早孕期結構畸形檢查結合18～22周結構篩查，被越來越多的中心所接受。對於雙胎妊娠超聲檢查的間隔時間無特別規定，有些中心規定對於DC雙胎妊娠20周以後每隔1個月進行1次超聲檢查;而28周後每隔2個月進行1次超聲檢查。然而，超聲的影象質量有時會受到孕婦腹壁肥厚、羊水過少等因素的影響。因此，MRI、CT、甚至X光檢查成為近年來檢查胎兒畸形的常用輔助手段，在比較好的中心甚至應用胎兒鏡來輔助診斷胎兒體表畸形。
（2）胎兒超聲心動圖在雙胎妊娠中的應用
由於胎兒心臟較小，以及胎兒心臟距離探頭較遠等侷限性，通過普通超聲篩查，低危人群中胎兒先心病的檢出率一般為8.5％～25％。然而，在比較專業的醫學中心，通過胎兒超聲心動圖檢查多胎妊娠胎兒先心病的檢出率可以高達80％～90％。
胎兒超聲心動圖最初常用來排除胎兒心臟結構異常，而目前被廣泛應用到胎兒心臟功能的評估。如雙胎之一胎兒生長受限、TTTS、孕婦合併妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等病例中，胎兒合併血流動力學改變、心功能異常的風險明顯升高，因此，有必要對此類胎兒進行超聲心動圖檢查以評估胎兒心功能。超聲心動圖可以很好的瞭解這些疾病的病理生理特徵、預測妊娠結局、指導並監測宮內治療。
當然，胎兒超聲心動圖在產前的應用有諸多侷限性，如會受到胎兒心臟較小、胎心率較快、胎兒運動、胎位欠佳、孕婦腹壁肥厚、前壁胎盤、羊水過少等影響到先心病的檢出率，而且由於無法對胎兒的迴圈進行介入性的研究，很多檢測胎兒心功能的指標並不能得到很好的驗證，且在不同的中心對心功能引數的正常值以及結果的合理解釋仍然存在偏倚，然而，該方法仍然是目前為止最為實用的評估胎兒心臟結構和功能的方法。目前，結合4D時空關聯成像技術(spatiotemporalimage correlation，STIC)，組織多普勒成像(TDI)，M超等技術，可以明顯提高胎兒先心病的檢出率和準確率。在早孕期頸部透明層(nuchaltranslucency，NT)增厚、靜脈導管血流異常、三尖瓣血流異常的胎兒中，分別有35％，28％和33％合併先心病。因此，發展較好的中心在早孕期應用胎兒超聲心動圖以儘早的檢出胎兒先天性心臟病，結合這3例指標，可以在早孕期發現50％的先心病，約有8％的假陽性率。
（3）MRI在多胎妊娠胎兒畸形診斷中的應用
MRI自20世紀80年代應用到產科領域以來，由於其具有超聲檢查不可替代的優越性，如較高軟組織對比度、較大的成像視野、不受顱骨光環聲影遮擋的影響、不受羊水量及胎位的限制、無需鎮靜等優勢，可以應用到超聲不確定的胎兒異常或者由於羊水過少、腹壁肥厚、晚孕期胎兒較大超聲不能獲得較滿意的高質量影象的病例中[20]。MRI最初主要應用於胎兒中樞神經系統異常的檢查，近年來逐漸應用到呼吸、消化、泌尿系統、胎兒腫瘤等部位的檢查，對於進一步明確診斷有著極大的幫助。而且MRI檢查對於胎兒出生以後的外科手術治療方案的確定亦有很大幫助。Sato等對孕20周MCDA雙胎之一胎死宮內的存活胎兒進行MRI檢測，發現存活胎兒出現顱內的炎症改變，這一發現在引產後胎兒的腦組織病理檢查中得到證實。因此，在雙胎妊娠中，MRI廣泛適用於MCDA雙胎妊娠雙胎之一胎死宮內、TTTS或sIUGR病例行手術治療後胎兒腦功能異常的評估，對及早發現胎兒中樞神經系統異常以及評估胎兒出生後的遠期預後起到非常重要的作用。
當然，MRI檢查受到檢測人員對胎兒各孕周結構特徵的熟悉程度和該檢查費用較高的影響，在一定程度上限制了該專案的開展。通常孕24～40周才行該項檢查。
（4）CT在雙胎妊娠胎兒畸形篩查中的應用
CT由於可對胎兒造成輻射，在胎兒檢查方面應用比較侷限，如僅用於超聲診斷困難骨發育異常的病例。Werner等[23]對17例正常胎兒以及18例異常胎兒(骨發育不良病例)分別在三維超聲檢查當天行MRI或CT檢查，然後用分段和重建技術合成胎兒模型，使得胎兒結構畸形特別是體表畸形明顯呈現，所形成模型的影象特徵與引產或出生後胎兒的外觀完全一致。
4、雙胎妊娠的較常見異常的診斷及預測方法
（1）TTTS的超聲診斷及預測方法
TTTS的超聲診斷
TTTS是MCDA雙胎妊娠的一種較常見的嚴重併發症，佔所有MCDA雙胎的10％～20％[24]。兩個胎兒胎盤血管吻合支的存在是引起該病一系列病理生理改變和臨床症狀的基礎，若未經及時治療，圍產兒死亡率高達80％～100％。B超是診斷TTTS的最主要工具，Quintero等[26]制訂了5級分類系統，該分級系統一經推出，即廣為應用，亦是目前我國最為廣泛使用的分級方法，現已為美國國家健康研究院(NIH)用作鐳射消融治療TTTS療效評估的重要依據。隨著胎兒超聲心動圖的發展，發現在Ⅰ、Ⅱ期病例中胎兒心臟結構和功能已有改變，如心室壁肥厚、房室瓣反流、心臟擴大等，故有學者建議將心臟結構的改變列入TTTS胎兒嚴重性的評估體系，儘管這方面檢查為TTTS的自然病史提供了一定的診斷資訊，但是尚無充足的資料證明該方法在預測胎兒鐳射治療後的臨床價值。
預測TTTS的有效方法
Quintero分級只能評估TTTS病情的嚴重程度，並不能預測該病的發生，目前有以下幾種方法可以預測TTTS的發生：(1)NT增厚：主要表現為孕11～14周受血兒NT增厚及兩胎兒間NT差異增大，雙胎NT差異>20％或超過0.6mm，預測的敏感度為50％～52％，特異度為80％～92％。若兩個胎兒羊水量不一致，頭臀長度(CRL)相差(aCRL)>12mm，將來發生併發症的可能性為79％，生存率僅為50％;若NT差異較大伴隨胎兒靜脈導管血流和三尖瓣血流異常則預測TTTS發生的敏感度更高。(2)檢查臍帶的附著部位亦很重要，如臍帶帆狀附著或邊緣附著可能較易發生TTTS。因此，在孕早期需要仔細檢查MC雙胎臍帶插入特徵。(3)羊水量的差異或兩個胎兒體重差異超過25％[30]。孕14～24周腹圍差異超過10％均可以在一定程度上預測TTTS的發生。
預測TTTS發生的侷限性
用以上指標預測TTTS發生均有一定侷限性。為早期確診TTTS，單絨毛膜妊娠需要自孕16周開始，每2周行1次超聲檢查直至26周，檢測專案包括羊水池最大深度、胎兒生長髮育及膀胱大小。若胎兒出現羊水量的較大差異，則需要每週超聲複查1次;一旦確診TTTS，則需要加做臍動脈血流、靜脈導管血流、臍靜脈血流，如果懷疑同時發生雙胎貧血多血質序列徵(TAPS)，則必須加做大腦中動脈最大血流速度(MCA-PSV)。一旦發生可疑的TTTS，在母體檢測方面，需要行陰式B超測量宮頸管的長度以預測早產的風險。
（2）雙胎髮育不均衡的診斷
若雙胎胎兒體重相差超過25％則診斷為雙胎生長髮育不均衡，在MC和DC雙胎妊娠中，雙胎生長髮育不均衡發生率均為10％。計算公式為(A-B)×100/A(A為較大胎兒的體重，B為較小胎兒的體重)，一般情況下較大胎兒生長髮育正常，而較小胎兒表現為生長受限，超聲在診斷雙胎髮育不均衡方面扮演著必不可少的角色，在雙胎的超聲檢查中，務必要評估雙胎胎兒的體重及兩個胎兒體重的差異。然而，由於測量誤差的存在，通過評估雙胎體重的差異產前準確檢測出雙胎生長髮育不均衡仍然不夠理想，準確率23％～61％。研究者發現兩個胎兒腹圍差超過1.3來預測雙胎髮育不均衡可能優於體重差異的評估。當然，在可疑雙胎髮育不均衡時，胎盤功能的評估包括羊水量的測量及血流指數的評估亦非常重要。
對於DCDA雙胎髮育不均衡(FGR)，傳統的觀念認為與胎兒染色體異常、宮內感染、胎盤功能異常相關。而於MCDA雙胎而言雙胎髮育不均衡成為sIUGR。導致該病的病理生理一般認為是胎盤份額不均等及胎盤血管吻合支的存在所致。產前超聲診斷胎盤份額不均相對困難，但是超聲可以較容易判斷胎盤臍帶插入處，如果帆狀胎盤或者臍帶偏心附著可以作為發生sIUGR較好的預測指標。
（3）雙胎之一胎死宮內(sintrauterine fetal demise，sIUFD)的檢測
20周以上sIUFD是雙胎妊娠常見的併發症，佔雙胎妊娠的6.2％。單絨毛膜雙胎妊娠中sIUFD發生率是雙絨毛膜雙胎妊娠的5倍，它可以導致另一胎兒胎死宮內、早產、中樞神經系統損傷及其他器官的損害，需要嚴密的超聲檢查，包括胎兒生長髮育的評估、臍血流的檢測及羊水量的評估。對於單絨毛膜雙胎妊娠，還需要加做MCA-PSV檢測及三週內胎兒頭顱MRI檢查，以評估其對存活胎兒顱腦損傷的影響。傳統的觀念認為單絨毛膜雙胎妊娠中發現sIUFD即刻終止妊娠不可取，這種做法增加了未成熟兒一系列併發症，而且，對另一胎兒如果有神經系統的損傷則在短時間內已經發生，即使立刻終止妊娠也不能避免，因此，通常建議34～36周終止妊娠。對DC雙胎妊娠之一sIUFD，如果沒有其他產科併發症可以考慮足月時終止妊娠。
5、多胎妊娠染色體異常發生情況及產前診斷
Sperling等[37]的研究發現，雙胎妊娠的染色體異常發生率為0.6％。其中，合併胎兒畸形的雙胎有8.0％為染色體異常，胎兒染色體異常可以累及雙胎中的1個或2個胎兒，是影響雙胎髮育的重要因素。Glinianaia等的研究結果提示，雙胎合併畸形的染色體異常發生率約為11.5％，其中2l-三體綜合徵最為常見，佔4.4％。孕婦年齡>31歲的雙卵雙胎妊娠中，其中1胎髮生2l-三體綜合徵的風險比單胎妊娠要高。總體上講，雙胎妊娠1胎髮生染色體異常的風險至少是單胎的2倍，1胎為非整倍體的風險至少亦是單胎的2倍，但兩個胎兒均為非整倍體比較少見。單卵雙胎由1個合子分裂形成，故通常兩個胎兒的染色體核型一致，發生染色體異常的風險與單胎接近。單卵雙胎的兩個胎兒可出現相同的染色體異常，亦會有不同的表型。原因可能為胎兒畸形的發生因素非常複雜，染色體異常只是其中之一，其他的因素包括宮內環境因素、理化因素等，此外還有單卵雙胎特有的因素，如合子分裂不均、宮內胎兒擁擠及胎盤血管吻合等。由於MCT一般為單卵雙胎，推測儘管單卵雙胎有著相同的遺傳背景，但上述特有的因素以及每個胎兒對宮內環境的敏感性的差異，可能是造成雙胎出現相同的核型但表型不一致的原因。但Nieuwint等曾報道，單卵雙胎中1胎為21-三體綜合徵，而另一胎為正常胎兒的現象，可能與單卵分裂後的染色體不分離有關。由於近年來有關單卵雙胎存在染色體核型或基因不完全一致的報道，有學者建議，若B超發現雙胎中有一個或兩個胎兒畸形或者血清學篩查異常時，即使MCT，亦應分別對兩個胎兒取樣。另外，對雙胎及其父母的等位基因行短串聯重複序列分析時，如果檢測的所有等位基因位點DNA分析均一致，則診斷為單卵雙胎，如其中有一個以上位點的DNA分析結果不同，則診斷為雙卵雙胎。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。