人工關節置換的目的是要使患者能夠重新獲得一個無痛、穩定而又有功能的新關節。因此，術後持續疼痛無論對病人還是對術者來說都是一個難以接受的重要併發症，必須引起嚴重的關切和及時妥善的處理。人工膝關節置換術後持續性疼痛的原因很多，需要通過詳細的病史分析、體格檢查、實驗室檢查和影像學分析來充分評估。
病史採集過程中重點要分析疼痛的特點，包括疼痛的定位，是區域性疼痛還是放射痛?疼痛最容易發生的時間、持續時間，導致疼痛加重或緩解的因素以及疼痛的強度。
體格檢查首先要注意檢查有無皮溫增高或發紅;膝關節的力線、活動度;關節積液或摩擦音和韌帶的穩定性。膝關節周圍壓痛點的檢查可以幫助我們確定肌腱炎、滑囊炎和皮下神經瘤(Tinel徵陽性)。跛行步態和膝關節橫向不穩往往提示力線不良或韌帶不穩。足部的過度內旋或外旋提示脛骨假體旋轉不良，當然，判斷股骨假體或脛骨假體旋轉不良程度最好通過CT檢查確定。體檢中還要確定是否存在腰椎或髖關節病變導致膝關節放射痛的可能。此外，還要對神經和血管進行詳細檢查。心理評估也很重要。Ayers研究發現，SF-36評估表中心理部分<50<span="">分常常與TKA術後疼痛增加和功能減低有關[1]。
一、術後關節感染或假體鬆動的診斷 感染是造成人工膝關節置換術後持續性疼痛的最主要原因。造成感染風險增加的因素包括高齡、營養不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、面板潰瘍、術前住院時間過長以及內科合併症的存在(如類風溼關節炎[5]、糖尿病[6]、銀屑病關節炎[7]和既往膝關節感染史[8]等)。
實驗室檢查可以幫助我們確定TKA術後疼痛的原因是由感染性還是非感染性因素造成的。常用的化驗檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關節穿刺行細胞計數和培養。ESR往往在TKA術後3-6月內一直處於升高狀態[9]。Barrack研究發現，ESR大於30mm/h診斷感染的敏感性為80％，特異性為62.5％[10]。但是，Levitsky等人研究發現，ESR大於30mm/h對於感染確診的敏感度為60％，而特異度為65％[11]。CRP一般在TKA術後3周恢復到正常水平。聯合應用ESR、CRP和血相分析與分類可以增加感染檢測的敏感度和特異度。但是，對類風溼關節炎等系統性疾病的患者來說，ESR和CRP本身就隨著病情進展而改變，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。為了提高膝關節穿刺檢測感染的準確率，要在穿刺後儘早行塗片或培養檢測。如果高度懷疑感染，初次培養陰性時，可以行多次關節穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周時間，以避免假陰性結果。關節液檢查白細胞數量>2500/mm3，多形核白細胞比例>60％常常可以確診感染(敏感性和特異性分別為98％和95％)。
影像學上，對TKA術後疼痛的患者可以選擇雙膝關節常規或應力下X線檢查、關節造影或者核素掃描檢查來幫助分析疼痛的原因。應該常規行膝關節負重正側位X線檢查，來評估假體的固定情況、位置、大小以及是否存在假體失敗或者假體周圍骨溶解。髕骨軸位片可以幫助評估髕骨位置和軌跡。下肢全長X線檢查有利於排除膝關節遠端是否存在骨不癒合、腫瘤和應力性骨折發生，這在常規膝關節X線檢查中容易被忽略。其他的檢查包括骨盆正位片，檢查應力性骨折或者髖關節骨關節炎，後者可以沿閉孔神經的隱神經分支反射到膝關節周圍。回顧分析膝關節術前X線檢查有利於確定疼痛的確切原因;術後每次隨訪時間點都要進行的X線檢查，便於發現假體固定介面透亮線的進行性發展、假體移位以及骨溶解和其他的影像學表現。應力下X線檢查有利於檢測韌帶不穩。內翻或外翻應力下行X線檢查便於分析側副韌帶的穩定性。
關節造影僅用來判斷TKA術後有無假體鬆動，而且對脛骨假體鬆動診斷的準確性高於股骨假體。核素掃描在TKA術後評估中的作用尚不確定。最常用的是99鎝-HDT，枸櫞酸鎵，111銦標記白細胞和膠體硫(Sulfur Colloid)骨髓掃描。大多數核素掃描的敏感度很高，但是特異性不佳。Rand研究結果顯示敏感度為83％，特異度為85％，而診斷準確性為84％[15]。在類風溼關節炎或者大塊骨溶解時，偶爾存在假陽性。核素掃描結果陰性可以排除感染和鬆動。人工關節置換術後一段時間內99鎝核素攝取增加，髖關節置換術後6-12月99鎝核素攝取才恢復到正常水平，Rosenthal等人報道TKA術後1年後89％脛骨假體和63％的股骨假體都會表現99鎝攝取增加。因此，單純應用99鎝不足以確定TKA術後感染的存在[17]。Dannis Dogllas建議首先採用99鎝-HDP掃描，如果結果陽性，但是不能確定是否存在感染，再行標記白細胞的核素掃描[18]。而Henry D.Clarke則建議聯合採用三種核素掃描來鑑別感染、無菌性鬆動、反射性交感神經營養不良和假體周圍應力性骨折，因為聯合應用可以將感染診斷的準確性提高到95％以上。
CT檢查比常規影像學檢查更有助於判斷骨溶解的位置和程度以及假體旋轉對線情況。CT檢查對脛骨假體周圍骨溶解的診斷要優於髕骨假體和股骨假體。採用消除金屬偽影的軟體進行MRI檢查對TKA術後假體周圍骨溶解的診斷好於CT檢查，但是在臨床上尚未得到廣泛推廣和應用。
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