[摘要]目的：探討經胸部途徑腔鏡甲狀腺切除術的可行性與安全性。方法：回顧分析36例經胸部途徑胸骨前入路腔鏡甲狀腺切除術,對腔鏡甲狀腺切除術的手術適應症、手術方法、療效等進行討論。結果：35例成功地施行了腔鏡下甲狀腺切除術,平均手術時間105min,平均術後住院時間5.2d(4~7d),無神經或甲狀旁腺損傷及其他併發症，1例中轉開放手術。結論：經胸部途徑腔鏡甲狀腺切除術安全可行,術後頸部無疤痕,胸部疤痕小且隱蔽,美容效果優勢明顯,值得臨床推廣應用。
隨著經驗的積累和器械的不斷改善,腔鏡下手術已不再侷限於在腹腔等體內原有的空腔內進行,已開始向潛在腔隙或無腔隙區域發展。1997年Hüscher等首次將腔鏡技術引入甲狀腺外科，成功實施了腺葉切除術[1]，腔鏡甲狀腺切除術改變了在頸部切口的傳統,把手術切口微小化並隱藏起來,達到裸露的頸部沒有手術瘢痕的美觀效果,得到人們的一致認可[2-3]，這也是該手術的最大價值。但由於頸部解剖複雜,甲狀腺血供豐富,周圍鄰近重要的神經血管等器官,頸部又沒有天然手術空間,因此手術操作具有相當難度，我們自2005年開展腔鏡下甲狀腺手術,至今共收治36例,獲得了滿意的效果現總結報告如下。
1、資料與方法
1.1一般資料本組36例，男9例，女27例，平均年齡31.5歲(19-54歲)。以發現頸前腫物數天至數月不等為主訴,頸前可觸及不同大小的腫塊,表面光滑,邊界清,可隨吞嚥上下移動。術前彩超定位明確，大小1-4cm，21例為單發，8例為單側多發，7例為雙側發病。根據彩超結果，均考慮為良性腫瘤，頸部無腫大淋巴結。
1.2手術方法氣管內插管全麻。患者取仰臥位兩腿分開，頸肩部略墊高。用生理鹽水500加腎上腺素1支配製成“膨脹液”，在前胸預造空間區做皮下注射。
在兩乳頭中間作一1.2釐米橫行小切口，用自制無損傷穿刺棒在深筋膜淺面穿刺分離，建立置鏡通道，置入30度腔鏡所用trocar，荷包縫合此切口，收緊荷包，以防止漏氣及固定trocar，充入二氧化碳氣體，壓力為6mmHg。然後在左、右乳暈上緣各作0.5釐米小切口用無損傷穿刺棒經皮下疏鬆結締組織向甲狀腺方向穿刺分離，建立皮下通道，分別置入0.5釐米trocar，並插入手術器械及超聲刀。在腔鏡直視下用超聲刀分離皮下疏鬆結締組織，儘量靠近胸筋膜。沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀腺上緣平面。通過體外觸控確定甲狀腺位置後，用超聲刀切開頸白線，對於腫瘤較大超過3釐米者橫行切斷舌骨下肌群，縱行切開甲狀腺外層被膜，小心分離顯露甲狀腺,沿甲狀腺真被膜鈍性分離周圍組織,充分顯露腺體及突出的腫瘤，結合術前彩超定位,決定切除範圍,用超聲刀沿結節周圍正常甲狀腺組織以慢功率操作，直接將結節切除。
如擬行腺葉切除，先用剝棒鈍性分離腺葉周圍，以超聲刀緊貼腺體切斷甲狀腺下動靜脈，中靜脈，上動靜脈，縱行切斷甲狀腺峽部，再從甲狀腺下極緊貼甲狀腺被膜自下而上完整切除。將切除的標本放在標本袋中從中間的切口取出。術中常規送冰凍切片。1例為甲狀腺乳頭狀癌，未侵出包膜，行腺葉+峽部切除、頸動脈鞘淋巴結清掃。沖洗手術野,無明顯滲血後,縫合頸白線和舌骨下肌群,將一根剪有側孔的引流管(我們選擇普通輸液管)從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處,再將引流管從病變對側或雙側乳暈切口引出，接負壓吸引器，術區加壓包紮。
2、結果
本組36例患者中35例成功完成胸骨前入路腔鏡甲狀腺手術,手術時間90-165分鐘,平均105分鐘，術中出血30-60ml,平均40ml，，術後病理甲狀腺腺瘤23例，結節性甲狀腺腫12例，甲狀腺癌1例。甲狀腺癌患者隨訪17個月無復發、轉移。
術後傷口引流管在每日小於10ml時拔除,一般放置48-72小時，術後4-7天出院,平均5.2天。35例中,2例術後頸部肌肉稍有發疆,經過理療後很快恢復，無一例神經損傷,無致聲嘶、嗆咳,無旁腺損傷，無大出血，無縱隔氣腫等嚴重併發症，病人對手術效果特別是美容效果非常滿意。1例為左甲狀腺上極腫瘤，約4釐米大小，術中顯露上極血管困難，操作中有小血管撕裂出血，無法直視下止血，為防止意外損傷而中轉改為開放式手術，手術順利，無術後併發症。
3、討論
腔鏡下甲狀腺切除術我們採用了石井等[4]介紹的三孔法並加以改進,從胸部入路,手術操作空間大,不但頸部完全無疤痕,而且手術適應徵廣，相對於經腋入路，更適用於雙側甲狀腺腫瘤，無重大併發症發生。一方面具有極佳的美容效果,符合病人的心理要求,另一方面我們採用術前用加腎上腺素的生理鹽水皮下注射,術中應用超聲刀止血,明顯地減少了出血。
由於出血少,再加上內鏡的放大作用,區域性解剖結構非常清楚,喉返神經及甲狀旁腺都能得到清晰的暴露,只要操作得當,很少發生損傷、併發症發生率不高。通過減少生理與心理創傷的總和，從而達到微創目的[5]。我們掌握腔鏡下甲狀腺切除術適應症包括內科治療效果不佳的單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等良性疾病。儘量選擇結節
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