解讀美國胃腸病學會幽門螺旋桿菌感染治療最新指南 （姚瑜 編譯 ）
摘 要：幽門螺旋桿菌( He l i c o b a c t e r p y l o r i ) 感染依然是一種在全世界流行的慢性感染。雖然其流行率在世界上很多地 區呈現下降趨勢，但仍是與消化性潰瘍病、胃癌和消化不良症狀有關的重要因素。是否應該對那些患有功能性消化不良 和胃食管返流疾病的患者、正在接受非甾體抗炎藥物( NS AI Ds ) 治療的患者、缺鐵性貧血患者以及患胃癌風險較高的人群 進行H p y l o r i 檢測目前仍存在爭議。應該對於那些接受幽門螺旋桿菌感染治療的消化性潰瘍病患者、發生持續性消化不 良的個體、幽門螺旋桿菌相關性MAL T 淋巴瘤患者以及已經接受早期胃癌切除手術的患者進行H p y l o r i 根除檢測。最近 的研究結果顯示，採用質子泵抑制劑( P P I ) 、甲基紅黴素和阿莫西林聯用的一線治療方案所能達到的H p y l o r i 根除率已經 跌至7 0 ％- 8 5 ％，部分原因是由於該病原菌對甲基紅黴素的抗性增強。7 d 治療方案的H p y l o r i 根除率可能比1 4 d 治療方案 河南中醫學院第一附屬醫院脾胃肝膽病科張照蘭
更低。7 - 1 4 d 含鉍四聯療法是另一種一線治療選擇，也是對持續感染H p y l o r i 的患者最常採取的救治療方案。1 O d 序貫 治療法在歐洲已顯效 ，但在北美仍需進一步驗證。最近有資料顯示，P P I 、左氧氟沙星和阿莫西林聯用1 0 d 治療方案在治 療H p y l o r i 持續性感染時比含鉍四聯療法的療效和耐受性更好，儘管該方案仍需在美國驗證。
1 診斷和治療H p y l o r i 感染的指徵
建議： ( 1 ) 對於那些活動性消化性潰瘍病患者、 有消化性潰瘍病史者或粘膜相關淋巴組織( MAL T ) 淋巴瘤患者應進行H p y ／ o n 感染檢測； ( 2 ) 對於那些具有未經調查的消化不良症狀， 但無血、 貧血、 早飽、 原因不明的體重減輕、 進行性吞嚥困難、 吞嚥痛、 反覆嘔吐、 GI 癌症家族史及從未患食管和胃的惡性 腫瘤的5 5 歲以下患者， 應採取 針對H _ p y l o r i 感染的 “ 檢測和 治療” 策略。 儘管絕大多數H p y l o r i 感 染者並沒有臨床表現， 但仍有很多確定的臨床症狀與該 感染有關。 關於H _ p y l o r i 感染的診斷和治療指徵見表1 。
表1 診斷和治療H p y l o r i 感染的指徵
已經確認的指徵
活動性消化性潰瘍( 胃或十二指腸潰瘍)
得到確認的消化性潰瘍病史( 先前未做H p y l o r i 感染治療)
胃MAL T 淋巴瘤( 低度惡性)
早期胃癌內鏡切除術後
未經調查的消化不良症狀( 取決於Hp y l o r i 感染 患病率)
存在爭議的指徵
無潰瘍性消化不良
胃食管返流疾病
正在接受非甾體抗炎藥物治療的患者
原因不明的缺鐵性貧血
易患胃癌的高危人群
1 ． 1 十二指腸和胃潰瘍
大量事實證明， H_ p y l o r i 感染與P UD的發病機制之 間存在顯著相關性 。 幾乎無人質疑對P UD 患者進行H _ p y l o r i 根除的臨床及經濟意義。 一項涵蓋了2 4 項隨機對 照臨床試驗( 包括2 1 0 2 位P UD患者) 的Me t a 分析結果表 明， 成功根除TH ． p y l o r i 的胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者的 潰瘍緩解率明顯高於持續感染H_ p y l o r i 患者的潰瘍緩解率， 最近， F o r d 等對5 2 項臨床試驗進行Me t a 分析後發現， 與短期潰瘍藥物 療法[ 如H2 受體阻滯藥( H， RAs ) 或質子泵抑制劑( P P I s ) ] 相
比， H p y l o r 根除治療獲得的十二指腸潰瘍治癒率更高， 但對胃潰瘍卻並非如此。 該項研究還發現， H p y l o r i 根 除治療在預防十二指腸潰瘍和胃潰瘍復發方面優於不採 取任何治療， 而且在防止胃潰瘍( 並非十二指腸潰瘍) 復發 方面比維持治療中使用的酸抑制劑藥物更好。 H _ p y l o r i 根除治療在持續1 年以上的十二 指腸潰瘍治療和2 年以上的胃潰瘍治療中花費低廉。 故 作者斷定， H _p 根除治療可降低P UD的複發率， 並且醫療費用較低。
1 ． 2 胃十二指腸出血
L i u 等對8 2 位有潰瘍 出血史的臺灣患者進行的一項前瞻性隨機對照研究顯 示， 在成功根除H p 和潰瘍痊癒後， 沒有必要常規使用維持性酸抑制劑來預防潰瘍復發。 最近進行的一項C o c h r a n e 系統評價對這些研究結果給予了證實 。
1 ． 2 ． 1 胃MAL T 淋巴瘤
研究證實， H． p y l o r i 感染在MAL T 淋巴瘤的發病機制和發病史中起重要作用 。 6 0 ％- 9 0 ％的胃MAL T 淋巴瘤患者在接受針對H． p y l o r i 的治療後其腫瘤出現消退 。 最近幾項前瞻性研究MAL T 淋巴瘤患者在進行H． p y l o r感染根除治療後的長期效果給予了關注， 經過5 年多的隨訪發現， 根除H． p y # o r i ~可使低度惡性MAL T 淋巴瘤患者的複發率( 3 ％～ 1 3 ％) 獲得永續性緩解。
1 ． 2 ． 2 未經調查的消化不良 “ 檢測和治療” 策略為那 些5 5 歲以下無警報症狀且未經調查的消化不良患者提 供了一個基於症狀的治療方案。 關於H． p y l o r i 根除治療在 解決未經調查的消化不良問題中所起作用的詳細討論可 參見美國胃腸病學會最近發表的臨床治療指南 。
2 。對H． p y l o r i 根除療法的益處有爭議的領域
( 1 ) 有證據顯示， 只有少數但明顯患有功能性消化不良的患者亞群可以從H． p y l o r i 根除治療獲益； ( 2 ) 還沒有 明顯的證據證明， 根除H p y l o r i能永續性地使胃食管返流病( G E RD ) 患者的症狀加劇或改善， 針對H ． p y l o r i 的治療不應考慮到產生或J J I 1 ~ I J G E R D而被阻止；
( 3 ) H ． p y l o r i 和非甾體抗炎藥物( NS AI Ds ) 是導致P UD 產生的2 個獨立 的風險因素。 因此， 對所有消化性潰瘍患者， 無論其是否 在接受NS AI D治療， 均應進行l H． p 檢測， 如檢測結果 為陽性， 還應給予治療； ( 4 ) 現有資料顯示， H p y l o r i 感染 與鐵缺乏症之間有關聯， 但未證明其中的原因和長遠影 響； ( 5 ) 儘管有一些證據表明， 治癒H． p y l o r i 感染可能阻止 腸化生進展為胃腺癌， 但缺乏能夠證明其可減少胃腺癌 發病率的確切統計資料。 在對處於胃癌高風險的患者採 取H． p y l o r i 根除治療時應該因人而異， 應充分考慮其可 能的其他病徵。
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