1、歷史和現狀
糖尿病的飲食療法是治療糖尿病的重要措施，是治療糖尿病時所謂五架馬車（飲食、藥物、運動、教育、檢測）組成之一。但是它的地位經常被置於輔助地位。近一個世紀以來，藥物治療尤為盛行。回顧歷史，飲食構成遠在公元前古埃及採用高碳水化合物治療，沿襲到公元后多個世紀。1797年JohnRolllo提出低碳水化合物、高蛋白質、高脂肪熱卡的方案，1912年FredenrichM.Allen提出三者均低的方案。但自1940年美國糖尿病學會（ADA）再一次提出高碳水化合物、低蛋白質、高脂肪熱量方案。此後，ADA對碳水化合物的組分由40％升到45％，脂肪由40％降到35％。1986年以後定為<60％。蛋白質10-20％不變，脂肪減少到<30％。我國居民的飲食以碳水化合物為主要成份。糖尿病患者的飲食也以碳水化合物為主要熱量來源。
2002年發行的由亞洲－太平洋地區2型糖尿病政策組制訂的《2型糖尿病實用目標與治療》中《營養原則》一欄中提出適當控制體重，總熱量的25％-30％應來自脂肪和油料；碳水化合物所提供熱量應占總量的55％-65％；蛋白質不應超過需要量――不多於總熱量的15％。2004年發行的《中國糖尿病防治指南》中指出膳食總熱量的20％-30％應來自脂肪和油料；碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的55％-65％；蛋白質不應超過需要量，即不多於總熱量的15％。2006年美國糖尿病學會的“實用臨床建議”中對醫學營養治療（MNT）中，對碳水化合物定了一個範圍45％-65％。在此建議中明確提出，對糖尿病病人不推薦用低糖飲食，認為DM病人不能將碳水化合物（糖類）限制在每日130g以下。美國糖尿病學會2007年版糖尿病診療標準中MNT建議：對糖尿病與肥胖治療強調改變生活方式，包括教育，減少能量和脂肪攝入（<30％總能量）、規律的體力活動能減少原體重的5％-7％。脂肪攝入，飽和脂肪攝入在總熱量中<7％，儘量少用反式脂肪；用計算、食品交換份或經驗估算監測碳水化合物量仍是血糖控制達標的關鍵，不推薦用低碳水化合飲食（限制碳水化合物<130g/d）治療超重/肥胖。2007年ADA建議比以往的建議有所改進，但仍然主張高碳水化合物、低脂肪、低蛋白質熱量的方案，對低碳水化合物飲食方法不予採納。然而，近年來在美國社會上已流行著低碳水化合物，高脂肪、高蛋白質熱量膳食方式來減肥和治療糖尿病，這是值得世人注目的新變化。
2、革新與效應
在英國，由於肥胖病人較多，早在三十年前已予以重視，當時認為肥胖是由於多進食脂肪引起的。1977年，美國參議院發表了“美國膳食目標”，要求人們減少脂肪的攝入量，少吃肉類，多吃米麵食。後來，美國農業部提出“低脂高糖指南寶塔”。糖和精製的碳水化合物的攝入量增多，脂肪的攝入受到限制。但是，經過三十年的實踐，美國的肥胖者不僅未見減少，而是逐年增加，糖尿病患者也隨同大幅度增加，並出現兒童糖尿患者激增。使克利夫（T.L.Cleave）的20年法則得到驗證。克利夫於1974年編著的《糖的疾病》中認為一旦當他人的飲食中引入精製的糖類（碳水化合物），替代他們原來的食物，那麼在20年內糖尿病和心臟疾病就會在人群中出現，在40年內，這些疾病就會擴散。美國人的飲食結構的改變造成一場噩夢，而且波及全球，肥胖和代謝綜合徵已在全球蔓延成災。對此後果，許多美國有識之士高度關注。心血管學術家阿特金斯（RobertC.AKins）早在1972年出版了他的第一本著作《阿特金斯醫生的飲食革命》中首先提出了他的飲食新概念，與傳統的低熱量、低脂肪、高糖的飲食不同，認為熱量和脂肪不是肥胖的決定因素，主張高蛋白、低糖類（碳水化合物）的飲食方式。在阿特金斯的《抗衰老飲食》（2001）一書中說到，今天美國有1500萬糖尿病患者，可能還有4倍於這個數目的人有前驅糖尿病。胰島素抵抗是其主要因素，這又與攝入精製糖類食物有關。飲食和肥胖、糖尿病和心臟病聯絡在一起，特別是糖類食物。他認為精製的糖類食物實際上是歷史上最大的尚未被承認的引起死亡的原因。因此，在他的飲食方案中極力主張低糖原則。他認為血糖水平因糖類而不穩定，它基本上不受蛋白質的影響，而且它被食物脂肪和油脂所穩定。如果你有血糖不穩定問題，低糖類和適度高脂肪的飲食可能幫助使之正常。美國哈佛大學營養學系主任維裡特（WalterWillett）教授、哈佛大學醫學院教授、美國臨床營養協會前會長布蘭克波恩（GeorgeBlouchburn）與華盛頓大學人體營養中心主任、北美肥胖研究協會前主席克萊因（SamKlein）教授等人，多年來從事低碳水化合物飲食的研究。於2000年前後，美國科學家提出了具有重要意義的低碳水化合物營養補充的健康飲食觀念和哈佛健康膳食寶塔，它把精製米麵從美國農業部膳食寶塔的塔底放到了塔頂。哈佛的這些科學家認為精製白米、白麵包和麵條等不但不能作為主要熱量來源（佔55％-65％）；相反，這些食物可以稱為垃圾食品，需要避免或嚴格控制。用這種低碳水化合物飲食來治療肥胖、糖尿病可取得顯著的效果。用這種飲食療法來治療糖尿病的主要原理是無糖低碳水化合物和營養補充，通過減少糖和精製碳水化合物的攝入，補充糖尿病人最缺乏的多種營養元素，達到降低餐後血糖，減少胰島細胞負荷，減少血糖波動，恢復營養平衡，從而修復已經受損的胰島細胞，提高機體抗氧化、清除自由基的能力，以降低胰島素抵抗，恢復胰島細胞功能。同時輔以合理的鍛鍊，可以取得血糖控制及營養平衡。有可能不用或停用降血糖藥物，包括口服降血糖藥物或注射胰島素。
最近，國外許多學者發現高蛋白、高脂肪、低糖類飲食不但不會增加肥胖的胰島素抵抗的糖尿病患者的體重，反而能降低他們的體重，改善他們的血糖、血脂、以及對胰島素的敏感性。低糖類、高蛋白飲食（LC/HP）是當前國外比較流行的另一種減肥飲食，它是指一天中糖類的攝入總量<35g或<20％-30％，而對脂肪無特殊限制。近年來一些研究報告也證實了低糖類飲食的有效性。如Nielsen等(2005)報告了他們的研究結果，將16個肥胖的2型糖尿病患者進行了低糖類飲食和高糖類飲食的比較研究，比較這兩種不同飲食對患者血糖、體重的影響。研究者認為低糖類飲食治療肥胖的2型糖尿病是有效的。BodenG（2005）也發表了低糖類、高蛋白質、高脂肪飲食對肥胖的2型糖尿病患者飲食、體重、能量攝取與消耗、血糖、胰島素敏感性、以及血脂的影響。結果顯示低糖類飲食可以使能量攝入下降，體重減少。24小時血糖波動在正常範圍。平均HbA1c從7.3％下降到6.8％，對胰島素敏感性提高75％，平均三酯醯甘油和膽固醇分別下降了35％和10％。筆者近來見到一例較年輕的肥胖的糖尿病患者（42歲，男性，體重85公斤），於2006年4月發現血糖明顯增高，同時發現高血壓，尿糖3+。自行採用無糖無碳水化合物、高蛋白質熱量的飲食療法。應診的醫生鑑於他血糖高、病情重，建議應用胰島素泵加強療法，未被患者接受。但是經此種單純的無碳水化合物療法治療後，血糖很快下降、體重也較快下降。運動量增加不多。此後血糖穩定在正常範圍內，飲食上稱增添碳水化合物，量仍很少。現已歷時一年半，仍未加用任何降血糖藥物（口服藥或注射胰島素），血糖保持穩定，體型已接近正常，血壓正常範圍。筆者曾對一例男性2型糖尿病患者，僅以降低碳水化合物的攝入量，適當增加體力活動（運動）量，2月後血糖進入正常範圍，且能長期保持穩定，原體形稍肥胖，經此處理後體重也有所下降。
從以上資料看，這種低碳水化合物，高蛋白質，高脂肪熱量和適當補充營養素的飲食結構可認為是糖尿病治療上一項革新，對2型糖尿病的肥胖患者是有益的，有可能不加用降血糖藥物。當然，還應該有條件的選擇病人，以保安全。所食用的脂肪也以有益於健康的脂肪為主，要進行選擇。
3、討論與建議
我國患糖尿病人數近年來迅速增加，其中95％為2型糖尿病，且在未成年中發展。這些病人80％現有或有過肥胖。一般肥胖在先，糖尿病隨後發生。因此，防止肥胖即可有效的防治2型糖尿病。國外，近年來無糖低碳水化合物的飲食療法是防治肥胖的新的有效措施。用這種方法來防治2型糖尿病也理應有效。國外，已有為數較多的研究取得成效。國內尚少進行較大規模的研究，我們需要這方面實踐經驗。如果這種低碳水化合物療法獲得進一步證實及推廣，則對糖尿病患者和社會帶來巨大效益。現在治療糖尿病的主流方式仍然以藥物治療為主，飲食治療雖然一直被列為治療糖尿病的基礎，但非主導。美國2007年版糖尿病診療標準，有關2型糖尿病的代謝治療程式示意圖（圖1）所列，一經診斷第一步處理就是：生活方式干預+二甲雙胍。生活方式指飲食治療和運動。此後，如果HbA1c≥7％，就要採用加胰島素、或加磺脲類、或加格列酮類治療。如果仍是HbA1c≥7％，則要進一步加強藥物治療。但是，如果低碳水化合物的飲食療法對2型糖尿病有效，特別是肥胖者。那麼一經診斷後是否可首先用飲食治療和運動的方式來治療及觀察，二甲雙胍是否可以先不用呢？這是值得探索的問題。根據國外已取得的經驗是可以考慮的。即使HbA1c≥7％，對肥胖的2型糖尿病患者，如果無慢性併發症，條件許可時也是可以應用低碳水化合物的飲食療法。當然，在國內尚缺乏應用此種飲食療法的適應症的條列或細則，對這種療法的飲食配方（適合我國國情及飲食習慣）也沒有成熟的經驗，需要我們去進行研究和制訂。國內已有對膳食成份中低血糖生成指數的作用的報告，陳超剛等（2007）的《低血糖生成指數膳食對糖尿病者代謝和營養攝入狀況的影響》，結論為低血糖生成指數（LGI）膳食可有效控制2型糖尿病患者的血糖、血脂水平，降低胰島素抵抗和改善營養攝入狀況。精製的糖類（碳水化合物）其生糖指數都比較高，國外的低碳水化合物的飲食構成中盡力避免這些精製的糖類食品，是有著充足的理由。我們可以把這二者結合起來了，制定我國的低碳水化合療法的食譜，可能更適合我國的國情。期望在我國掀起一個研究和應用低碳水化合物新的飲食療法於廣大的2型糖尿病、肥胖症和代謝綜合患者的熱潮。
為此提出幾點建議：
A：關注低碳水化合物飲食療法的進展和可行性。
B：對條件適合的2型糖尿病肥胖患者，謹慎地進行低碳水化合物的療法的觀察，積極累積經驗。
C：在省內分泌糖尿病學會中籌建一個醫學營養治療組，針對糖尿病肥胖設計研究計劃，進行交流和推廣低碳水化合物療法。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。