胃癌是我國常見惡性腫瘤之一,其病死率位居惡性腫瘤死亡首位[1]。化療是進展期胃癌重要治療方法之一。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy)是指在主要治療（手術或放療）前應用全身性化療。其目的在於使腫瘤縮小，提高手術根治性切除率，改善治療效果，觀察化療藥物的敏感性，為術後化療提供參考依據。國內迄今還沒有標準化療方案。本研究觀察mFOLFOX-6新輔助化療方案有效率、化療藥不良反應以及對手術風險及術後復發轉移率，生存率的影響。河南省腫瘤醫院普外科張斌
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組40例患者,男23例,女17例；年齡38～68歲；觀察組平均年齡61.1±10.7歲；對照組平均年齡58.3±8.5歲；為2007年1月-2008年1月我院治療患者，術前均經病理學檢查證實為胃腺癌，未行其他治療，經CT檢查為cT3-4N0-3M0患者，無嚴重心肺功能疾病，KPS評分≥95分。依據治療方案不同將患者分為2組，對照組（20例）行單純手術治療，觀察組（20例）術前行新輔助化療2-3個週期，2～4周後再行手術治療。對照組pTNM分期Ⅲb期4例、Ⅲa期10例、Ⅱ期6例；觀察組（18例）pTNM分期Ⅲb期2例、Ⅲa期8例、Ⅱ期7例，病理完全緩解1例；術後兩組均行該方案輔助化療3-4個月。
1.2 治療方法 新輔助化療採用mFOLFOX-6方案（奧沙利鉑85 mg/m2,ivgtt,第1天；亞葉酸鈣400mg/m2 ，ivgtt,第一天，5-FU400mg/m2 ，iv,5-FU2400mg/m2 ,46h,持續iv，14d重複1次）。化療前常規給予抗過敏及昂丹司瓊止吐治療，保肝輔助治療,完成2-3個週期，觀察療效。手術方式為D2或D3切除。
1.3 療效判定及觀察指標 化療前詳細記錄病灶大小,化療2-3個週期後重復CT檢查,參照WHO推薦評價實體腫瘤客觀指標以判定療效(1981年),分為完全緩解、部分緩解、無變化和進展；而不良反應亦按照WHO抗癌藥物急與亞急性毒性表現和分級標準進行觀察和判斷。觀察2組手術風險：術後SIRS發生率，吻合口瘻，切口感染情況及術後併發症（淋巴瘻，腸梗阻）、及隨訪術後1年，2年，3年復發轉移率及生存率等；SIRS（全身炎症反應綜合徵 systemic inflammatory response syndrome，SIRS）判斷標準：具有以下2項或＞2項：⑴體溫＞38.0 ℃；⑵心率＞90次/min；⑶呼吸＞20次/min；⑷白細胞數＞12.0×109/L；1.4 統計學處理 採用SPSS 13.0軟體進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。採用t檢驗，計數資料採用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 一般情況 觀察組患者對化療耐受性良好，化療不良反應（見表1）以消化道反應、骨髓抑制及周圍神經毒性為主，無危及生命不良反應發生；2例進展未行手術治療，餘18例11例部分緩解（1例病理完全緩解，術後病理未見癌細胞），7例穩定；總有效率55.0%（11/20）；其中1例根治手術後3個月腹腔復發死亡；1例術後3月肝轉移，半年死亡，對照組1例因吻合口瘻術後2個月死亡，1例術後4個月腹腔復發，7個月死亡。
表1 化療不良反應分級 例
不良反應
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
血液系統
血紅蛋白下降
白細胞下降
血小板下降
消化系統
口腔炎
肝功能下降
噁心嘔吐
腹瀉
腎功能下降
神經系統
周圍神經
15
4
16
20
16
4
18
19
8
5
14
4
0
4
14
2
1
10
0
2
0
0
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.2 觀察指標結果 兩組患者年齡，性別比較差異無統計學意義，2組術後SIRS發生率、吻合口瘻情況及切口感染、術後併發症比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術中出血量比較差異有統計學意義（＜0.05）。見表2-3。
表2 2組計數資料結果 例
項 目
觀察組（n=18例）
對照組（n=20例）
P
SIRS
術後4 d
14/18
15/20
0.841
術後6 d
2/18
2/20
0.911
吻合口瘻
0/18
1/20
1.000
切口感染
0/18
0/20
―
術後併發症（淋巴瘻，腸梗阻）
2/18
3/20
1.000
表3 2組計量資料結果 （±S）
項 目
觀察組
對照組
P
年齡
61.1±10.7
58.3±8.5
＞0.05
術中出血量/mL
768.00±440.74
303.67±110.11
＜0.05
輸血量（紅細胞u）
3.41±2.14
2.32±3.44
＞0.05
輸血量（血漿ml）
238.00±325.76
98.23±145.36
＞0.05
2.3觀察組1，2，3年復發轉移率為22.2%；50%；50%；對照組1，2，3年復發轉移率為25%；60%；65%；兩組術後1年，2年，3年復發轉移率比較，差異無統計學意義見表4
表4復發轉移率比較
項 目
觀察組（n=18例）
對照組（n=20例）
P
1年
4/18
5/20
0.841
2年
9/18
12/20
0.536
3年
9/18
13/20
0.350
2.4觀察組1，2，3生存率為88.9%；61.1%；44.4%；對照組1，2，3年復發轉移率為90%；60%；30%；兩組術後1年，2年，3年生存率比較，差異無統計學意義；見表5
表5生存率比較
項 目
觀察組（n=18例）
對照組（n=20例）
P
1年
16/18
18/20
0.911
2年
11/18
12/20
0.944
3年
8/18
6/20
0.357
3 討 論
目前胃癌治療仍是以手術為主的綜合治療。新輔助化療成為近年研究熱點，由於新型化療藥物的不斷出現,成為提高進展期胃癌治療療效的希望[2，6-7]。國內金懋林[4]報道聯合奧沙利鉑，氟尿嘧啶，亞葉酸鈣對進展期胃癌有效率為42.5%。Oh SY[5]報道應用 m-FOLFOX-4方案進展期胃癌新輔助化療有效率50%左右。且長期療效尚需進一步觀察。歐美倡導ECF（表阿黴素+順鉑+5-氟尿嘧啶）新輔助化療方案，日本提倡以S-1為基礎的化療方案。
臨床研究表明奧沙利鉑對多種腫瘤有顯著抑制作用[5],且無腎毒性,對順鉑已耐受的腫瘤無交叉耐藥性。近來歐洲三期臨床研究顯示[10-11]:含奧沙利鉑化療的安全性比順鉑為主方案更佳；奧沙利鉑能替代順鉑治療晚期胃癌；因此本研究選擇mFOLFOX-6方案，旨在達到最大有效率，最小不良反應。本研究觀察20例進展期胃癌,化療後1周複查CT，有效率55.5 %,且術後病理1例完全緩解，說明該方案對胃癌化療有效，與同類化療方案（ECF，EOF，ECX）比較[10-11]，有效率較高、且化療不良反應可控制，無嚴重不良反應。
新輔助化療是對手術治療的補充，但不能取代手術治療。本研究化療與手術間隔時間2～3周，其化療所致骨髓抑制等不良反應基本消失或穩定。胃癌淋巴結轉移是影響預後重要因素,日本對胃周淋巴結做詳細分站、分組，以徹底清掃胃周淋巴結為主的胃癌根治術,使胃癌的外科治療取得長足進步[12]。本研究手術方式選擇D2或D3切除，結果顯示，2組術後SIRS發生率、吻合口瘻情況及切口感染，術中輸血量等比較，差異均無統計學意義，提示mFOLFOX-6新輔助化療方案不增加患者的手術風險，圍手術期應用安全性高，且化療不良反應可控制。且觀察組手術中病灶周圍相對解剖清晰,無明顯組織水腫,但術中滲出較多，可能與化療後組織改變有關，或與化療與手術間隔時間短有關。術後隨訪1，2，3年復發轉移率無統計學意義，但2年，3年復發轉移率有下降趨勢，術後1年，2年，3年生存率無明顯差異，但3年生產率有升高趨勢。可能與本組患者例數較少有關；
因此mFOLFOX-6方案對進展期胃癌行新輔助化療是可行且安全的，不增加手術風險,患者3年生存率有升高趨勢，值得進一步應用和研究。但本組研究病例較少，觀察時間尚短，遠期效果尚待進一步擴大樣本研究。
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