一、複發性自然流產的定義
有2次或2次以上連續的自然流產即為複發性自然流產。
二、複發性自然流產的病因
複發性流產(ERSA)有一定的自愈比例。流行病學研究顯示，即使連續自然流產4次，再次妊娠也有55％成功的概率。預後最差的是染色體異常，不考慮染色體異常的型別，再次妊娠有20％的成功概率。而內分泌因素所致的ERSA，由於已有針對性的治療，成功妊娠的概率達90％以上，預後最佳。
1、染色體因素：
(1)父母染色體異常：
染色體異位：男方為攜帶者，復發概率為1～5％，
女方為攜帶者，復發概率為10～15％。
染色體倒位：複發率與倒位型別、倒位所涉及的染色體倒位片段大小、何方為攜帶者等有關。
性染色體異常：主要為各類嵌合型性染色體異常，
如45,XO/46,XX;45,X/46,XX/47,XXX等。
染色體多型性：以大Y染色體變異與ERSA關係密切。
(2)胚胎染色體異常：
染色體數量異常：包括三體型、單體型、多倍體。
染色體結構異常：染色體易位、嵌合體等。
2、基因引起的複發性流產
常見的引起流產的單基因疾病：
強直性肌營不良;
常染色體遺傳性疾病：如致死性骨發育不良;
X連鎖疾病：如色素失禁等;
多基因疾病導致的流產多為影響神經管發育。
3、解剖因素：
(1)子宮畸形：雙角子宮、單角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，佔流產原因12％～15％.其中縱隔子宮最常見。子宮畸形可影響子宮血供和宮腔內環境，影響孕卵植入及胚胎髮育造成流產。
(2)宮頸功能不全：複發性流產婦女宮頸功能不全的發生率為3％～5％，可能與早孕人流及中孕引產的增加，導致創傷性宮頸功能不全的發生有關。
(3)宮腔粘連：病變導致宮腔變形、內膜異常、胎盤形成障礙，子宮內膜不足可影響胚胎種植，導致複發性流產。
(4)子宮肌瘤：子宮肌瘤在複發性流產中影響目前仍有爭議，一般認為黏膜下肌瘤發生複發性流的機會高。
(5)子宮內膜異位症：與子宮內膜異位症異常的免疫微環境改變及其常伴有黃體功能不全有關。
4、內分泌因素
(1)黃體功能不全
高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對靜止狀態，孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應不良，影響孕卵著床和發育，導致流產。孕酮分泌不足與流產密切相關。
(2)多囊卵巢綜合徵
目前已明確雄激素水平升高而抑制黃體功能與流產有關。而高濃度的LH可能導致卵細胞第二次減數分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。
(3)糖尿病
糖尿病可導致血管病變，子宮血運不良，胚胎髮育受阻，另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險因素。
(4)高泌乳素血癥
高催乳素血癥可表現為黃體功能不全，與流產相關。
(5)甲狀腺疾病
甲狀腺自身抗體陽性者流產發生率顯著升高。
5、感染因素
(1)沙眼衣原體：妊娠期沙眼衣原體感染率為3～30％，引起宮頸管黏膜炎、子宮內膜炎，影響受精卵著床或引起絨毛膜羊膜炎導致流產、早產或死產。
(2)宮頸支原體：宮頸支原體在已婚婦女下生殖道支原體檢出率很高，可在妊娠中期侵襲胎膜、胎盤，與孕中晚期流產有一定的關係，但它在複發性流產的影響尚不明確。
(3)弓形蟲感染：弓形蟲感染引起的流產是散發的，與複發性流產的關係尚未完全證明。
(4)病毒感染：風疹病毒、鉅細胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒、人免疫缺陷病毒均可通過胎盤，影響胚胎髮育，導致流產。
(5)其他感染：其他病原微生物如革蘭陰性雙球菌等感染後均可通過生殖道感染子宮內膜引起子宮內膜炎或引起絨毛膜羊膜炎，以及細菌代謝產物對胚胎毒性作用等而致流產。
6、免疫因素
(1)抗精子抗體：複發性流產抗精子抗體陽性率達50％以上。發生機制為抗精子抗體能啟用巨噬細胞對配子和胚胎產生毒性作用;滋養層可能與精子有共同抗原性，抗體可直接破壞滋養細胞。
(2)抗心磷脂抗體：是自身免疫性抗體，抗心磷脂抗體陽性者流產發生率高達66～89％，發生機制尚不完全清楚，可能為抗心磷脂抗體抑制血管內皮前列環素的生產導致血管收縮或損傷血小板而易於與血管內皮結合發生凝血而導致血栓形成。
(3)血型抗原系統：我國ABO血型不合是造成胎兒溶血的主要原因，另一種是Rh血型不合。
(4)人類組織相容性抗原HLA：HLA是一種廣泛存在於各種組織細胞表面能引起排斥反應的抗原，胚胎是母體同種免疫移植物，發生流產的夫婦中具有共同HLA抗原的機率相當高，近年研究發現流產夫婦HLA-DR相同的頻率顯著增高。
7、母體全身疾病
臨床已發現，系統性紅斑狼瘡、硬皮病、魚鱗病、進行性全身性硬化症等患者ERSA發生率明顯高於一般人群，其他可能相關的還有心血管病、腎臟疾病和血液病。另外臨床發現66％複發性流產婦女有血栓形成傾向。
8、環境因素
引起ERSA的環境因素很難確定，但生育期婦女應當儘量避免環境中潛在危險因子，如酗酒、吸菸、長期接觸某些化學物質(如有機溶劑、農藥)和重金屬(鉛、水銀)及放射線等。
9、精液異常
精液異常可直接或間接引起ERSA，少精症或多精症ERSA發病率分別為37.6％和20.0％.畸形精子增加也可以引起ERSA。
三、複發性流產的診斷
1、病史：主要包括婚姻史、生育史、家族史及圍妊娠期有無放射線或化學毒物接觸史。
2、 體格檢查：包括常規體格檢查及婦科相關檢查。
3、免疫學檢查
自身抗體：抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝血因子測定、抗核抗體及抗甲狀腺抗體測定、免疫複合物及補體C3測定。封閉抗體檢查。
4、染色體因素
遺傳學檢查方法：夫婦雙方進行染色體檢查，如是遺傳性疾病，可通過家系調查分析。
5、解剖因素
解剖因素的檢查：超聲檢查、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI、宮頸內口檢查。
6、內分泌因素
內分泌學檢查：黃體功能檢查、甲狀腺功能檢查、血清泌乳素測定
7、宮頸功能檢查
病史：流產多發生在妊娠中期。
未孕時診斷：
1、宮頸擴張式驗：無阻力通過8號宮頸擴張器提示宮頸功能不全。
2、宮頸氣囊牽引試驗：導尿管插入宮腔，囊內注入1ml生理鹽水，如小於600g重量即牽引出，提示宮頸功能不全。
3、子宮輸卵管碘油造影：宮頸管縮短，宮頸內口水平管徑大於6mm，提示宮頸功能不全。
妊娠期診斷：
1、宮頸指檢：宮頸陰道部較短，甚至消退，內外口鬆弛，可容1指通過。
2、B超檢查：瞭解宮頸長度、內口寬度、羊膜囊突出等情況，孕12周時宮頸長度<25mm，寬度>32mm和內徑>5mm任一條件即提示宮頸功能不全。
四、西醫治療
1、染色體異常
染色體異常攜帶者導致的流產尚無有效治療方法，其措施主要是遺傳諮詢，估計胎兒染色體異常的復發概率。夫婦雙方染色體正常，而胚胎染色體異常者，應避免不良環境因素影響，防止卵子或精子老化。
2、生殖道畸形
子宮畸形的整形手術、宮腔粘連分離術、子宮肌瘤和宮內異物的切除術等。宮頸功能不全：孕16～22周行宮頸內口環扎術。
3、黃體功能不全
黃體功能不全：黃體酮針10～20mg肌注，日1次，發現懷孕後開始，持續至孕8周後開始減量，至16周停藥;或HCG 2000U 日1支或隔日1支，直至孕8周，或二者結合使用更佳。
4、高泌乳素血癥
高泌乳素血癥：溴隱亭2.5～5mg/日，分2～3次口服，定期測血PRL水平，調整劑量，孕後停服。
5、免疫因素異常
自身免疫異常：如抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性者可用小劑量阿司匹林或類固醇激素治療。類固醇激素治療：低劑量維持法：潑尼鬆5mg，1次/日，應用3～12個月;大劑量衝擊法：連用7日。低劑量阿司匹林+潑尼鬆治療：阿司匹林75mg/日+潑尼鬆60mg/日，服至抗磷脂抗體轉為陰性。封閉抗體缺乏者可用免疫治療，即以丈夫或第三者的淋巴細胞為免疫原，通過同種致敏反應，促使患者產生個體特異因子或封閉因子，抑制T細胞識別胎兒抗原。免疫注射可以在孕前、孕時進行，每療程2～4次，注射間隔時間一般為2～4周。封閉抗體轉陽後再受孕，再次妊娠成功率較高。切斷傳播途徑針對不同致病性微生物對因治療。
6、感染因素
（1）支原體、衣原體：多西環素 0.1 Bid PO,連服7天。或阿奇黴素1.0 單次頓服。妊娠期間宜用紅黴素0.5，q6h，連服7天。
（2）淋病奈瑟菌：頭孢曲松鈉 1.0 肌注;臨床25～30％淋病奈瑟菌感染同時合併沙眼衣原體感染，故同時需抗衣原體治療。
（3）弓形蟲病：孕婦多選用乙醯螺旋黴素，1.0g q6h PO,連服2周，間隔2周後可重複使用。
（4）風疹：至今尚無特殊治療方法，感染急性對症治療。
（5）鉅細胞病毒感染：妊娠早期明確鉅細胞病毒感染者，目前尚無療效高、副作用小的藥物。
（6）生殖器皰疹：阿昔洛韋軟膏塗外患處，同時阿昔洛韋 0.5，每日5次口服，7～10天為一療程。
（7）梅毒：對孕婦驅梅治療，同時，預防或減少先天梅毒發生。
（8）早期梅毒：普魯卡因青黴素G，80萬U/d，qd,im,10天為一療程。妊娠初3個月及妊娠末3個月各用1療程。青黴素過敏者，可用紅黴素 0.5 q6h po，連續15日。
（9）晚期黴毒：普魯卡因青黴素G，80萬U/d，qd,im,20天為一療程，2周後重復一療程。妊娠初3個月及妊娠末3個月各用1療程。青黴素過敏者，可用紅黴素 0.5 q6h po，連續30日。
五、中醫治療
複發性流產屬於中醫“滑胎”、“胎漏”“胎動不安”“胎萎不長”等範疇，中醫藥在防治本病有獨特的優勢。再次試孕前通過規範中藥調理治療，孕前防治、圍孕期助孕、孕後保胎治療，根據患者症狀、體徵，辨證施治，或補腎，或健脾，或養血、或活血等，較單獨西醫保胎治療，結合中醫保胎治療，能明顯提高保胎成功率。
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