急性闌尾炎腹腔鏡手術指徵及技巧
【摘要】急性闌尾炎是外科最常見的急腹症，腹腔鏡闌尾切除術已成為闌尾切除的首選方法。闌尾系膜與殘端的處理是腹腔鏡闌尾切除術中的關鍵環節。對於穿孔性闌尾炎，腹腔膿液的處理及引流問題仍存在爭論。隨著微創觀念提高及手術器械的進步，單孔腹腔鏡闌尾切除術臨床應用將更加廣泛。
腹腔鏡闌尾切除術(LA)已逐漸成為闌尾切除的首選方法。2010年，美國消化內鏡外科醫師協會(SAGES)指南指出，LA較開腹闌尾切除術(OA)有明顯優勢，如術後康復快、住院時間短、術後併發症少、切口美容效果好以及術中可探查腹腔其他器官等。美國住院病人資料庫統計2004-2011年共2,593,786例行闌尾切除的急性闌尾炎病人，LA佔60.5％，其中兒童佔58.1％、成人佔63％、老年人佔48.7％。LA比例從2004年的43.3％增長至2011年的75％。LA在非穿孔性闌尾炎手術治療中增長了66％，而在穿孔性闌尾炎治療中增長了100％。我國各級醫院開展LA情況參差不齊，目前缺少全國性資料。本文根據筆者經驗並結合文獻探討急性闌尾炎腹腔鏡手術指徵及技巧。
1、急性闌尾炎腹腔鏡手術指徵
在西方發達國家，LA已成為闌尾炎治療的標準術式。LA縮短了尋找闌尾時間，並能準確鑑別診斷。目前，LA適應證包括急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎及慢性闌尾炎、異位闌尾炎等。隨著手術技術進步，闌尾周圍包裹粘連嚴重、周圍膿腫，回盲部及闌尾惡性腫瘤者也由絕對手術禁忌證逐漸轉變為相對適應證。嚴重心肺疾病及凝血功能障礙者仍為手術禁忌證。對於妊娠期闌尾炎病人，Wilasrusmee等回顧文獻認為LA
術後胎兒流產可能性較OA明顯增加，其原因可能是二氧化碳氣腹增加腹內壓力導致靜脈迴流障礙導致母親低血壓和胎兒酸中毒。
目前，較一致的觀點為妊娠早、中期合併闌尾炎病人行LA可行且安全，而對於妊娠後期病人腹腔空間過小，行LA難度較高。Masoomi等認為，LA已成為治療穿孔性和非穿孔性闌尾炎的標準術式，且各項指標均優於OA。LA中轉開腹發生率為6.3％。無論穿孔還是非穿孔性闌尾炎，LA較OA明顯降低了手術併發症發生率、病死率，縮短了平均住院時間，降低平均住院費用。
2、腹腔鏡闌尾切除術手術技巧
2.1 麻醉及穿刺孔佈局。腹腔鏡探查及治療常規選擇在全身麻醉下進行。雖然連硬外麻醉下進行LA可減輕病人的經濟負擔，但麻醉平面受限，術中二氧化碳刺激肩背部疼痛，且術中牽拉、腹腔沖洗也將產生疼痛感。LA常規選擇三孔法。最常見的是臍部穿刺孔作為觀察孔，麥氏點及反麥氏點為操作孔。此外，也有左右恥骨結節位操作孔或胳旁右側腹直肌外緣和反麥氏點操作孔等。筆者科室通常採用全身麻醉，常規三孔法LA取臍上切孔1.0cm為觀察孔，右側臍上腹直肌外緣1.0 cm為主操作孔，反麥氏點0.5cm為輔助操作孔。術者位於病人左側，持鏡助手位於病人頭側。這樣佈局有利於形成鑽石平面，操作方便，便於腹腔探查，並能充分處理腹腔及盆腔膿液。
2.2 闌尾殘端處理。LA術中闌尾殘端處理是關鍵步驟，處理不當將導致發生嚴重的術後併發症，如糞瘻、腹膜炎等。最初LA術中闌尾殘端處理方法為外科結結紮、荷包縫合加“Z”字縫合(雙重縫合)。
文獻報道的闌尾殘端處理方法較多，如En-doloop套扎法，鈦夾、可吸收夾、Hem-o-lok夾閉法，縫線結紮法，腔鏡下縫合法，endostapler切割閉合法，雙凝電極、超聲刀固化法等。其中Endoloop套扎法相對費用較低，但並不適合處理闌尾根部炎症嚴重或壞疽的病例，此種病例使用內鏡閉合器更可靠，但費用較高。
Sajid等回顧了5項隨機研究共622例病人，分別使用Endoloop和Endosta-pler兩種方法處理闌尾殘端，結果顯示Endoloop組手術時間長，而在住院時間、腹腔膿腫形成方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。Gomes等前瞻性研究使用金屬夾處理闌尾殘端，結果顯示平均手術時間為31.4
min，感染併發症發生率為6.7％，1.9％的病人中轉開腹，未發現金屬夾直接相關併發症;但使用金屬夾處理闌尾腫脹直徑過粗及闌尾根部壞死嚴重病例時，可能需要腹腔鏡下縫合處理甚至使用閉合器。
有研究顯示，與使用內鏡閉合器相比，使用Hem-o-lok處理闌尾殘端在併發症發生率、感染髮生率、住院時間方面差異無統計學意義，但具有明顯價格優勢。也有文獻報道使用雙極電凝或超聲刀閉合闌尾殘端，認為不留異物、價格便宜，但須警惕發生殘端瘻的風險。
筆者科室對於闌尾根部腫脹不明顯的病人，常規使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉合。使用鈦夾閉合殘端時，避免用力過大將闌尾切斷或用力過小而閉合不牢導致殘端瘻。闌尾直徑較粗時，可採用鈦夾階梯夾閉法切除闌尾。Hem-o-lok夾有多種型號可供選擇，具有彈性的材質和鎖釦結構，既避免組織切割又閉合可靠。處理較粗的闌尾時可先以絲線結紮變細，再使用Hem-o-lok夾。當闌尾
根部穿孔或回盲部腸壁水腫嚴重時，採取縫合的方式處理，充分暴露闌尾根部及回盲部，使用3-0線縫扎闌尾殘端，然後行荷包縫合或“Z”字縫合。對於經濟條件許可的病人，可選擇內鏡閉合器切除部分盲腸壁及闌尾。
2.3 闌尾系膜處理。LA闌尾系膜處理方法多樣，包括絲線結紮、鈦夾、Hem-o-lok夾或單純電凝、超聲刀等。急性闌尾炎伴闌尾周圍炎病人系膜水腫與周圍粘連，特別是與盲腸、末端迴腸粘連，故常採取逆行切除。絲線結紮或縫扎系膜耗時較長且技術要求較高。鈦夾屬於金屬異物，且易鬆動。使用單純電凝處理闌尾系膜時難以精確控制，電凝雖有較強的凝血能力，但存在導致腸管傳導性熱損傷的風險，且產生煙霧影響術野。
筆者科室常規採用超聲刀或Hem-o-lok夾兩種方式處理闌尾系膜。超聲刀的應用使系膜處理更簡便，能凝固直徑專5
mm的血管。對於充血水腫的系膜血管，切割、止血可一步完成。減少了術中出血，煙霧少、視野清晰，同時縮短手術時間。
使用Hem-o-lok夾處理闌尾殘端時需2～3枚，而產品包裝為6枚，從經濟學角度考慮，也使用Hem-o-lok夾處理闌尾系膜，一般1～3枚，操作簡單可靠。但須注意闌尾系膜腫脹嚴重的病例，應分次夾閉，切斷系膜時保留1～2mm，以免術後夾子脫落引起出血。
2.4 腹腔膿液處理及引流問題 目前，對於急性闌尾炎病人的腹腔膿液處理及引流存在不同的觀點。一種觀點認為，應廣泛沖洗，放置引流。吸淨膿液後至少3000
mL生理鹽水沖洗左右結腸旁溝、盆腔、膈下、肝周、脾周。這樣能夠稀釋腹腔汙染，開腹手術很難做到此點。術畢腹腔內殘留300～500
mL生理鹽水，盆腔留置引流管，可稀釋汙染充分引流。臨床研究結果提示，此方法使腹腔感染及膿腫發生率明顯下降。
另一種觀點則認為，對於穿孔性闌尾炎區域性膿腫和腹腔內遊離膿液的病人應避免腹腔沖洗及引流。腹腔大量沖洗並未降低術後腹腔感染及膿腫形成的發生率，而沖洗易引起細菌及腸內容物播散至全腹腔。引流管只能引流區域性，對於全腹膜炎不能起到引流效果;同時，引流管可能導致逆行腹腔感染，增加住院時間。腹膜自身即具有較強的免疫功能，可起到防禦作用。
筆者科室對於腹腔膿液採取選擇性處理。常見膿液侷限於右下腹及盆腔，僅使用吸引器吸淨
膿液即可，不放置引流管;對於膿液位於腹腔兩個象限，一般為右側上、下腹，吸淨膿液後，每次少量溫生理鹽水反覆區域性沖洗，至沖洗液清亮，避免汙染播散，不留置引流管;對膿液超過腹腔兩個象限的瀰漫性腹膜炎，首先儘可能吸淨膿液，然後腹腔沖洗。調整手術床角度配合沖洗腹腔，包括肝周、脾周、兩側結腸旁溝、髂窩、盆腔，需溫生理鹽水約5000mL以上，盆腔留置引流管自左側麥氏點操作孔引出。病人術後取半臥位，術後6 h下地活動，除闌尾殘端處理欠可靠者，一般6 h後可進流食。引流管留置一般不超過72
h。
3、單孔與常規LA
近年來，單孔LA逐漸應用於臨床。早期研究認為，經臍部取出闌尾可能導致傷口感染風險增高，甚至有術後疼痛加重的報道。近期的3項Meta分析研究中，文獻研究結果顯示單孔LA較常規LA術中出血量多，文獻顯示單孔LA較常規LA手術時間長。但3項研究在術後疼痛、併發症(腸梗阻、切口感染和切口疝等)發生率、腹腔膿腫發生率及住院時間方面組間差異均無統計學意義。故認為單孔LA用於闌尾良性疾病安全、有效，且有更好的美容效果。Yamamoto等使用腹腔鏡切割閉合器行單孔LA，手術時間短於常規LA，術後併發症發生率差異無統計學意義。目前，雖然還缺少前瞻性大樣本研究支援，但隨著技術及器械的進步，單孔LA有望逐步推廣應用。
筆者科室從2009年開始探索單孔腹腔鏡技術，並嘗試改進單孔腹腔鏡器械，逐步形成了無氣腹(懸吊法)單孔LC及LA技術。主要適應證為早期急性化膿性闌尾炎及慢性闌尾炎等。其優點如下：臍部至闌尾距離短，操作簡單，可經臍部通道使用開腹器械協助操作;無需昂貴的單孔通道耗材;切口保護套既方便取出腫脹的闌尾，又可避免汙染切口;2cm左右正中縱切口可完全隱藏在臍窩內，達到了經臍單孔手術的美容目的。因此，單孔LA是對常規LA的有益補充，可根據病人及術者條件選擇性應用。
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