中國五千年的悠久歷史,曾有太久的時間,人們不能挺直了腰板做人,那是封建統治的原因。然而,中國日益強盛的今天,仍有那麼一部分人,不能"挺直了腰板"做人,過著彎腰駝背的痛苦生活,那是為什麼呢?因為病痛的折磨―強直性脊柱炎。強直性脊柱炎到底是怎樣的一種疾病呢?他為什麼會讓人們挺不起腰板、得彎腰駝背的活著呢?
強直性脊柱炎(英文簡寫是AS),AS源於古希臘詞語ankylos spondylos,前者意為關節融合,後者為脊椎,聯合起來是指彎曲的脊柱。AS是一種慢性進行性全身炎症疾病,以侵犯中軸關節為主,如骶髂關節、髖關節和脊柱。常見的症狀是腰背部僵硬或疼痛,活動後症狀可以緩解。發展到晚期,會出現脊柱的強直、畸形以致功能嚴重受損。ankylos spondylos形象的形容了AS患者晚期的表現。
一、AS與HLA-B27的關係
經常有患者問我HLA-B27陽性是不是就是AS,或者HLA-B27陰性就不是AS,二者之間的關係到底是什麼呢?一直以來,AS的患病率各地報道都不同,主要就是和人群中陽性率有關。HLA-B27陽性率高達50％的美國哥倫比亞、加拿大沿海的印第安人的患病率高達10％,而HLA-B27陰性的率為0的南半球非混血土著黑人著極為罕見。我國的AS患病率為0。3％,普通人群HLA-B27陽性率在6％~8％,而AS患者的陽性率為90％。AS的發病與HLA-B27密切相關,並具有家族發病傾向。又資料顯示:HLA-B27陽性者或是有AS家族史者,患AS的可能性和危險性明顯增加。反之,大約80％ HLA-B27陽性者並不發生AS,而AS患者中有10％的HLA-B27是陰性。由此可見,AS與HLA-B27密切相關,但不是HLA-B27陽性就一定是AS,HLA-B27陰性就不是AS。
此外,研究還發現,AS的發病與性別和年齡有關。AS男性發病明顯高於女性,並且發病年齡的高峰在15~30歲之間。
二、如何判斷是不是患了強直性脊柱炎呢?
前面我們已經提到,AS是以以侵犯中軸關節為主,包括骶髂關節、髖關節和脊柱。患者開始起病時,可能僅僅表現為腰部的不適,開始為單側或間歇的僵硬感和隱痛,以後逐漸發展為雙側、持續性的腰痛、僵硬感,尤其是夜間疼痛明顯,可以影響睡眠,需要下地活動疼痛減輕才可再次入睡。腰痛嚴重時,患者可能下床都感到困難。AS的疼痛特點往往是休息後加重,活動後會減輕。有一些患者的疼痛表現部位可能不是腰部,而是單側或雙側的臀部、髖部。而有些僅僅表現為單側或雙側的下肢大關節腫脹、疼痛。發展到後期,患者就會表現脊柱的強直。AS除了關節受累之外,還會累及眼睛、心血管、肺部和神經肌肉系統。其中以眼部疼痛、流淚、畏光等表現的急性前葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎最為常見。一旦出現上述症狀,尤其是年輕男性,就要高度懷疑AS的可能,應該儘快就診,達到早期診斷、早期治療、提高生活質量、改善預後。ASAS2009提出最新的AS診斷標準,為AS的早期診斷,提供了更充分的依據。
1、ASAS2009中軸型AS診斷標準:腰背疼痛3個月以上、起病年齡<45歲者,符合一下標準者:影像學骶髂關節炎+≥1個SpA特徵或HLA-B27陽性+≥2個SpA特徵即可診斷AS,敏感性82。9％,特異性84。4％。SpA特徵:炎性下腰痛、關節炎、附著點炎、眼葡萄膜炎、指/趾炎、銀屑病、克羅恩病/潰瘍性結腸炎、對NSAIDs治療反應好、SpA家族史、HLA-B27陽性、CRP明顯升高。骶髂關節炎影像學表現:①MR示急性炎症反應,高度提示與SpA相關的骶髂關節炎②X線片示明確的符合1984紐約修訂AS標準的骶髂關節炎。
2、ASAS2009外周型AS診斷標準:對錶現有關節炎(主要指下肢非對稱寡關節炎)、附著點炎或指(趾)炎的患者,如同時具備≥1項SpA特徵或≥2項其他SpA特徵,則可被診斷為外周SpA。該診斷標準的敏感性為75％,特異性為82。2％。SpA特徵包括葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病、前驅感染史、HLA-B27陽性和影像學證實的骶髂關節炎;其他SpA特徵包括關節炎、附著點炎、指(趾)炎、炎性腰痛和SpA家族史。
三、患上強直性脊柱炎該如何治療呢?
AS根據型別不同,治療方案有所不同。外周型AS的治療,傳統DMARDs比如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特等和生物製劑都有效。而對於中軸型AS,大量循證醫學證據表明:治療只有非甾體類抗炎藥和生物製劑有效。
生物製劑在風溼病中的應用,可以說是風溼病治療的一個里程碑。應用最為廣泛、療效肯定並且治療方案進入國際風溼病診治指南的就是TNF-α拮抗劑在RA和AS治療中的應用。眾所周知,TNF-α在AS的發病中起到了至關重要的作用,抗TNF-α製劑通過直接抑制TNF-α或與TNF-α受體相結合,拮抗TNF-α的致病作用,能夠有效地改善患者的僵硬、疼痛、關節腫脹以及關節的骨質破壞,大幅度改善患者的症狀和生活質量、延緩病情進展、降低致殘率和改善預後。ASAS2009推薦對於活動性AS使用2種最大推薦劑量的NSAIDs治療4周無效者即可使用TNF抑制劑治療。可見,TNF-α抑制劑療效不言而喻,但為什麼在國內得不到廣泛的應用呢?主要的原因在於該藥物價格不菲。目前,已經上市的TNF-α拮抗劑有阿達木單抗、類克、依那西普和益賽普四種,價格最低500元,最高的近萬元,一年治療費用約10萬元,這對於中國的一個普通家庭的確很難承受。針對這一問題,很多醫學者和經濟學者展開研究,發現使用生物製劑,短期看來治療費用昂貴,患者無力承擔,但遠期來看,病情好轉、患者擁有正常生活而產生的經濟效益遠遠超過由疾病帶來的誤工費、治療費、營養費、生活費等眾多經濟負擔,十分有力的說明生物製劑治療AS利大於弊。
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