腰椎間盤突出症是因椎間盤變性、破裂、突出刺激或壓迫脊髓或神經根所表現的一種綜合徵，是腰腿痛最常見的原因之一。
一、 概述（一） 病因1. 退變 椎間盤退變是椎間盤的基本因素。隨著年齡增長，纖維環和髓核含水量逐漸減少，髓核張力和彈性下降，椎間盤結構鬆弛，在沒有後縱韌帶支援的纖維環後外側，變化更明顯。2. 損傷 積累損傷是椎間盤變性的主要原因。同時，損傷也是腰椎間盤突出症的常見誘因。
3. 職業 有長期彎腰、腰扭轉工作史的人群是腰椎間盤突出症的易患人群，如司機、學生等。
4. 遺傳 據報道，有色人種中本症的發病率較低。
5. 妊娠 妊娠時盆腔及下腰部各種組織結構相對鬆弛，同時承重加大，容易引起椎間盤損害。
（二） 病理型別1. 膨出型 纖維環有部分破裂，而表層完整，此時髓核因壓力而向椎管侷限性隆起，但表層光滑。
2. 突出型 纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有後縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。
3. 脫出型 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全遊離。
二、 康復評定（一） 臨床表現常見於青壯年，男性多於女性，多有彎腰勞動或坐位工作史，首次發病常在半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。
1. 腰痛 是最早出現的症狀，多為深部脹痛，由脊柱中線向兩側延伸，同時伴有單側下肢放射痛，也可見雙側。在咳嗽、深呼吸等腹壓增加的情況下疼痛加重。
2. 步態和姿勢 輕者無明顯變化，較重者步態拘謹、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，同時可有脊柱側彎畸形。
3. 坐骨神經痛 絕大多數下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經痛，典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛。
4. 馬尾神經受壓 向正後方突出的髓核或脫垂、遊離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現大、小便障礙，鞍區感覺異常。
5. 其它 少數患者出現肢體麻木、腫脹等症狀。
（二） 體徵1. 脊柱生理曲度變化和側彎 是患者為緩解疼痛所採取的被動體位而形成的姿勢性代償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側彎。當突出物在神經根外側，腰椎側彎多凸向患側；而當突出物在神經根內側時，腰椎側彎凸向健側。
2. 間歇性跛行 又稱疼痛性跛行，其步態特點為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地後迅速更換到健側足（支撐相短，擺動相長），從而導致步態急促不穩。
3. 腰部活動受限 腰部活動會牽張受壓神經根從而引起疼痛，其中以前屈位最明顯。
4. 腰部壓痛及骶棘肌痙攣 病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區域多有壓痛，同時在受累神經幹或分支上也可有壓痛，如臀部、N窩、小腿後側等。同時，有1/3患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定於強迫體位。
5. 感覺異常 當有神經根受累時，患者多出現感覺異常，感覺異常的區域與受累神經根相對應。
6. 肌力下降 70％以上患者出現肌力下降，具體對應參見表1。
表1：腰部神經損傷與肌力下降對照表序號 受累神經根 支配肌肉 運動功能1 L1、L2、L3 髂腰肌 髖關節屈曲2 閉孔神經（L2～4） 短收肌、長收肌、大收肌 髖關節內收3 股神經（L2～4） 股四頭肌 膝關節伸展4 坐骨神經（L4～5） 脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌 足內翻、背伸5 臀上神經（L4～5、S1） 臀中肌、臀小肌 髖關節外展7. 反射異常 膝反射減弱或消失說明L4神經根有不同程度的損傷；踝反射減弱或消失表示S1神經根受壓；當有馬尾神經受壓時，則出現肛門反射減弱或消失。
（三） 特殊檢查1. 直腿抬高試驗 直腿抬高試驗是診斷腰椎間盤突出症較有價值的試驗。其診斷腰椎間盤突出症的敏感性為76％~97％。
（1） 檢查方法 患者仰臥，兩腿伸直，被動抬高患肢。
（2） 陽性判斷 正常人下肢抬高到60°～70°才出現N窩不適，因此抬高在60°以內出現坐骨神經痛即為陽性。
（3） 注意事項 需排除N繩肌攣縮等因素的影響，同時對於運動員或有N繩肌長期牽拉史的患者而言需要適當增加高度或註明。
2. 直腿抬高加強試驗 此檢查僅在直腿抬高試驗陽性的情況下進行。
（1） 檢查方法 在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動屈曲踝關節。
（2） 陽性判斷 如再次出現坐骨神經痛即為陽性，否則為陰性。
（3） 注意事項 同直腿抬高試驗。
3. 梨狀肌試驗（1） 檢查方法 患者俯臥，屈曲患側膝關節，檢查者一手固定骨盆，一手握持患側小腿遠端，被動外旋小腿或讓患者作小腿內旋抗阻。
（2） 陽性判斷 出現坐骨神經痛為陽性，否則為陰性。
（3） 注意事項 注意固定好骨盆及膝關節，防止出現移位。
4. 股神經牽拉試驗（1） 檢查方法 患者俯臥，下肢伸直，檢查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牽拉作伸髖動作。
（2） 陽性判斷 出現大腿前方放射性痛為陽性，否則為陰性。
（3） 注意事項 注意固定好骨盆。
5. 屈頸試驗，即Brudzinski徵（1） 檢查方法 患者仰臥，檢查者前屈其頸，使下頜部與胸部接近。
（2） 陽性判斷 如出現不自主的屈髖、屈膝或腰腿痛為陽性。
（3） 注意事項 囑患者全身放鬆。
（四） 影像學檢查1. X片 X線平片是最常用、最經濟的影像學檢查方法，不單可以為腰椎間盤突出症的診斷提供依據，還能夠與有同樣腰腿痛症狀的某些疾病進行鑑別，如骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等。
（1） 攝片體位：一般行正、側位檢查，必要時可以行斜位或功能位（如過屈、過伸位等）。
（2） 腰椎間盤突出症的平片徵象有：①腰椎生理前凸變淺或消失，甚至反凸，同時可有腰椎側凸；②病變椎間隙變窄，前後等寬或前寬後窄，左右間隙不等；③病變椎間隙的椎體邊緣可有硬化和脣樣增生。
2. CT 電子計算機斷層掃描（CT）可以直接顯示椎間盤突出的位置、大小、形狀及與周圍結構的關係。
（1） 掃描條件與方法：一般椎間盤掃描的窗位為80～100Hu、窗寬為450～600Hu。
（2） 腰椎間盤突出症的常見CT徵象如下：
① 塊影，多為椎間盤超出椎體邊緣形成；② 鈣化，多見於椎體後緣；③ 遊離碎塊，多為突出的髓核影；④ 硬膜囊受壓、變形、移位；⑤ 硬膜外脂肪變形、消失；⑥ 神經根受壓、移位、腫大；⑦ 側隱窩增大；⑧ 許莫（Schmorl）結節 表現為椎體上緣或下緣中、後1/3部單發或多發，與椎間盤密度相似的骨缺損，周邊圍以寬窄不一的骨硬化帶。
3. MRI 磁共振成像（MRI）對軟組織的解析度較高，且無骨質偽影，多用於顱腦、脊柱、脊髓及關節病變的診斷。
（1） 成像型別 MRI成像主要分T1加權像（TE）和T2加權像（TR）。一般椎間盤在T1加權像呈稍低訊號，在T2加權像呈高訊號。當椎間盤發生脫水變性時，訊號降低，在T2加權像上較明顯。
（2） MRI可以很明顯的區分椎間盤突出症不同階段和型別。
① 椎間盤膨出：高訊號的髓核未突出於低訊號的纖維環之外；② 椎間盤突出：高訊號的髓核突出於低訊號的纖維環之外，但其突出部分仍與髓核母體相連；③ 椎間盤脫出：高訊號的髓核突出於低訊號的纖維環之外，但其突出部分與髓核母體不相連。
4. 其它 如脊髓造影、硬膜外造影及椎間盤造影等，目前臨床已經很少應用。
（五） 其它檢查實驗室檢查對於腰椎間盤突出症本身的診斷意義不大，但可用於鑑別診斷；電生理檢查如肌電圖等，也可以協助確定神經損害的範圍及程度。
三、 康復治療基礎1. 消炎、鎮痛 早期通過物理治療，可以改善損傷區域性血液迴圈，促進炎症消散，鬆解粘連，減輕疼痛。
2. 促進突出物回納 通過牽引、手法等治療，可以促進突出物回納，或者改善突出物與其周圍組織的結構關係。同時，區域性肌肉、肌腱力量訓練也可以使得突出物回納，並有防止病變繼續發展的作用。
四、 康復治療（一） 休息 臥床休息可以減輕炎症、避免損傷加重，當然，床鋪不宜過軟。一般絕對臥床休息的時間最好不要超過1周。症狀改善後，應儘可能進行一些簡單的日常生活活動。同時，要注意保持正確的活動姿勢或動作，活動時可以佩戴腰圍。
（二） 藥物治療藥物可以消除炎症、改善症狀，常用的藥物有如下幾種。
1. 非甾體消炎鎮痛藥（NSAIDs）：較常用的消炎鎮痛藥，主要機制為抑制前列腺素的合成和釋放。胃腸道反應等副作用明顯。近年來出現的COX2選擇性抑制劑的不良反應相對較小。
2. 肌肉鬆弛劑：鬆解區域性肌肉組織以達到消炎鎮痛的作用。
3. 輔助性鎮痛藥：包括抗抑鬱藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，這類藥物與NSAIDs合用可以增強鎮痛效果。
4. 麻醉性鎮痛藥：多用於緩解急性疼痛，一般不作為首選。
5. 中醫中藥：許多中藥在消炎鎮痛方面都有一定的療效。
在腰椎間盤突出症急性期，脊神經根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發性蛛網膜粘連。為了消除區域性的反應性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑（三） 牽引 有報道認為牽引可以降低椎間盤內壓、減輕神經根刺激和壓迫症狀。牽引可分為持續牽引和三維立體牽引，目前臨床上以骨盆持續牽引多見。牽引重量一般在7～15kg之間，每日2次，每次1～2小時，持續2周～3月。孕婦及患有嚴重心腦血管疾病的患者禁忌。
腰椎間盤突出症患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出而未完全破裂，側隱窩狹窄程度不超過原2/3，椎間盤突出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前後徑不小於0.8cm、左右徑不小於1.0cm，突出之椎間盤鈣化的位置不位於側隱窩，無明顯骨質疏鬆或增生搭橋、滑脫及有嚴重心臟病患者均適用於該辦法。
中央型椎間盤突出有鞍區麻木、二便失禁者；腰椎間盤突出有明顯神經損傷，如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎間盤突出使椎管狹窄或並椎管骨性狹窄，椎管前後徑小於0.6cm、左右徑小於0.75cm，行走不超過500米者；破裂型椎間盤突出使側隱窩完全消失、椎管容積小於原1/2或前後徑小於0.8cm、左右徑小於1.0cm，破裂型碎片遊離於椎管造成壓迫，外側型（神經根孔型）椎間盤突出直接壓迫神經根孔，突出之椎間盤於側隱窩處鈣化並使之狹窄而經保守治療3周症狀無明顯改善或1年內無明顯誘因復發者；經第一、二階段治療6周症狀無顯著改善者（四） 物理治療 物理治療的作用有鎮痛、消炎、興奮神經肌肉和鬆解粘連等作用。短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液迴圈，消除可能產生的滲出、水腫等炎性反應，減輕因壓迫或刺激神經根而引起的疼痛（五） 傳統手法 推拿可以使突出物回納、改變突出物與周圍組織的關係和消炎鎮痛。一般首次發作，病程在3個月以內者，或症狀和體徵較輕者，或不能耐受手術者，推拿治療有明確的效果；但對突出物較大，突出物與神經根嚴重粘連，椎管嚴重狹窄、腰椎滑脫、側隱窩狹窄，以及有脊椎骨質病變者則不宜進行推拿。鍼灸在消炎、鎮痛方面，也有明確的療效。
（六） 注射療法 常用骶裂孔注射阻滯療法，即將藥液經骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內上行至患部神經根處，以減輕區域性炎症、粘連。一般多采用皮質類固醇藥液，每週1次，3次為一療程。適用於疼痛明顯，且一般治療效果不佳者。
區域性區域性封閉：可分淺部和深部封閉：1、淺部封閉：封閉範圍包括腰背筋膜、腰肌起止點及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結合壓痛點及精確的解剖部位進行。
（七） 運動訓練 運動訓練的作用有維持患者的正常脊柱形態，提高腰背肌力量，增強椎體周圍韌帶彈性等。
1. 急性期 1周以內，以臥床休息為主，可以適當墊高下肢以減輕脊柱應力。
2. 緩解期 逐步開始腰腹肌訓練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日2～3組，每組10～15次，每次持續5～10秒。
（1） 半橋訓練：仰臥位，以頭和雙足為支撐點，使得臀部抬離床面。力量不足時，還可輔以雙手支撐。
（2） 背飛訓練：俯臥位，以腹部為支撐點，上肢背與身後，胸和雙下肢同時抬起離床，形如飛燕，也稱為“飛燕式”。
（3） 後伸訓練：俯臥位，雙下肢自然伸直，交替向上盡力抬起。
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