腰椎間盤突出症的治療進展
一、腰椎間盤突出症常規手術療效
1、經典腰椎間盤切除術的遠期療效評估
Yorimitsu等通過直接查體或調查問卷的方式對已行經典腰椎間盤切除術超過10年的患者採用JOA評分進行系統性回顧，分析術後殘留腰痛或椎間盤突出復發等術後相關問題。隨訪結果JOA評分平均改善率73.5±21.7％；74.6％的患者有殘留腰痛，僅12.7％ 患者有嚴重下腰痛。存在嚴重下腰痛者，大多數接受手術時年齡小於35歲，且術前有進展性椎間盤退變[1]。
Loupasis等對109例腰椎間盤突出症患者進行回顧性分析，隨訪內容包括腰腿痛的緩解情況、手術療效的滿意度、術後是否需要鎮痛藥物、活動情況、工作能力和再手術情況。最終隨訪時64％患者對療效滿意，平均ODI評分為18.9。101例初次手術患者中，仍有28％患者有明顯的腰腿痛。對手術效果，65％的患者非常滿意，29％滿意，6％不滿意。分析中發現重體力勞動、尤其是從事農業勞動、教育水平低等因素是良好療效的負指標。在術前採用這些指標可估測出遠期療效不佳的高危患者[2]。
Dvorak等對575例腰椎間盤突出症初次手術的患者進行回顧分析，其中371例（術後4~17年）獲得隨訪。255例（70％）仍有腰痛，83例（23％）疼痛呈持續性且嚴重；172例（45％）殘留坐骨神經痛，131例（35％）仍需後續治療，17％的患者行二次手術[3]。
國內侯樹勳等對腰椎間盤突出症患者行髓核摘除術後的遠期療效進行研究。對行髓核摘除術（開窗法、半椎板切除和全椎板切除）治療的1000 例腰椎間盤突出症患者中的104例獲得隨訪，通過問卷回答，分析患者術後症狀緩解、恢復工作情況及對手術的滿意程度，並對放射學資料保留完整的患者手術前後的腰椎間隙高度和穩定性進行對比研究。三組手術療效優良率分別為83.8％、77.3％和43.5％；平均恢復工作時間和恢復工作情況分別為4.3個月和84.6％、4.6 個月和86.4％、4.4 個月和77.8％。開窗組、半椎板組療效明顯優於全椎板切除組。開窗組與半椎板組比較差異無顯著性。術後9 年腰椎間隙高度平均丟失36％，但絕大多數患者未出現區域性不穩。作者認為開窗法和半椎板切除髓核摘除術治療腰椎間盤突出症可獲得良好的遠期療效。髓核摘除術後椎間隙高度下降不一定導致椎間不穩和神經根受壓，髓核摘除術仍是治療腰椎間盤突出症的可靠而有效的方法[4]。陳伯華等回顧性分析273例接受髓核摘除術的腰椎間盤突出症患者的中遠期療效，結果顯示術後的中期療效較好；但隨時間延長，優良率下降。作者認為開窗髓核減壓術的療效優於半椎板切除減壓術和全椎板切除減壓術[5]。
術後腰椎失穩是經典腰椎間盤切除手術的主要遠期併發症之一，但其發生率較低。Cauchoix 等對520例行腰椎間盤切除術患者行18年隨訪，發現腰椎不穩發生率僅為5.9％（31例）。作者認為腰椎間盤切除術後腰椎不穩的發生相對少見，不需在初次手術時即行融合術[6]。Padua等採用問卷調查、客觀評分及動力位X線檢查等方法分析150例患者，影像學結果顯示20％（30例）患者存在脊柱不穩，但僅有6％（9例）的患者出現症狀[7]。
由此可見，初次腰椎間盤突出症採用經典椎間盤切除術遠期療效滿意，年輕體力勞動者在經典術式治療後仍存在一定的複發率（特別是術後椎間盤高度保留的患者）、殘留下腰痛、腰椎失穩、心理疾病等諸多問題。
2、腰椎間盤切除輔加融合術的遠期療效
腰椎間盤突出症經典術式存在一定問題，因此有學者嘗試在腰椎間盤切除的基礎上，同時輔加內固定或不用內固定的脊柱融合術。對該類手術的治療效果目前仍存在較大爭議。
Takeshima 等對96例腰椎間盤突出症患者的臨床療效和影像學結果行前瞻性研究。其中45例行單純腰椎間盤切除術，51例行腰椎間盤切除輔加融合術。採用JOA腰痛評分對臨床效果進行評估。結果顯示非融合組與融合組的療效優良率分別為73％和82％，療效無顯著性差異。但術後下腰痛的緩解程度在融合組中更為顯著，手術節段腰椎間盤突出複發率在非融合組中較高，而融合組無復發；非融合組中術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用等顯著少於融合組。影像學顯示融合組和非融合組中椎間隙高度都隨時間降低，椎間隙高度變化和腰椎活動度與臨床療效無關[8]。儘管目前對腰椎間盤切除後行融合術的利弊爭議較多，但對腰椎間盤突出症患者初次手術即行融合是沒有指徵的。腰椎間盤突出症行腰椎融合術並不能改善手術療效。
Young對1005例因腰椎間盤突出症接受手術的患者平均隨訪8年。其中行腰椎間盤切除後方融合術450例，僅行腰椎間盤切除術555例。結果發現，融合組和非融合組的療效優良率並無差異（分別為73％，82％）。但兩組坐骨神經痛遠期緩解率分別為73％、48％；而腰痛遠期緩解率分別為68％、52％。融合組在緩解腰痛和坐骨神經痛方面明顯優於非融合組。該組病例中包括峽部裂、滑脫、側凸先天性發育異常小關節突退變、骨折、復發等，提示腰椎間盤突出症合併其它異常時可行輔助融合術[9]。
Eie隨訪259例腰椎間盤突出症患者，其中119例行單純腰椎間盤切除術，68例患者行腰椎間盤切除無固定融合術。兩組患者術後早期療效相似，滿意率分別為89％和88％。術後6-7年隨訪時，療效兩組間無差異。疼痛緩解效果，融合組滿意率為85％，而非融合組為76％，融合組優於非融合組。單純腰椎間盤切除組和腰椎間盤切除融合組疼痛複發率分別為27％、15％。非融合組疼痛原因：椎間盤突出復發（10％），粘連或骨軟骨病變（17％）。融合組疼痛原因：假關節形成（9％），腰椎間盤突出復發（3％），其他原因（3％），提示融合組能更好地減少術後殘留腰背痛，融合術操作相對經典手術較為複雜，有其自身相關併發症，建議應用於年輕體力勞動者[10]。Matsunaga等研究結果得出同樣結論[11]。
Donceel 等對3956例腰椎間盤突出症手術的患者恢復工作情況進行回顧性分析，其中經皮髓核切除126例，腰椎間盤切除融合286例，經典腰椎間盤切除術3544例。經典腰椎間盤切除術組或經皮髓核切除術組70％術後12月內恢復工作，融合術組僅45％，腰椎間盤切除加融合術並不能改善手術效果[12]。
Inoue等報道了350例腰椎間盤突出症前路椎間盤切除融合術患者8.5年隨訪情況，94.3％獲得骨性融合。術後行脊髓造影證實前路椎間盤切除可獲得充分的神經減壓。223例遠期隨訪手術療效良好。良好的臨床效果與前路手術恢復了椎間隙高度及椎體正常排列有關。作者認為此手術方法適用於有腰痛和坐骨神經痛的年輕體力勞動者和有脊柱不穩的患者[13]。
Matssunaga等對一組行切開或經皮腰椎間盤切除術（51例）或腰椎間盤切除融合術（29例）的體力勞動者和運動員進行了回顧性研究，發現單純腰椎間盤切除患者恢復工作的時間較短，但單純腰椎間盤切除組22％患者不能恢復至術前活動水平。術後1年單純腰椎間盤切除與腰椎間盤切除融合術後恢復術前工作或體育專案比率分別為54％和89％。作者認為對於體力勞動者和運動員應採用腰椎間盤切除輔加融合術[11]。
多數文獻報道腰椎間盤突出症的手術治療輔加脊柱融合術可以減少術後殘留腰痛，但不能提高手術療效，目前尚無令人信服的醫學證據支援初次腰椎間盤切除術時應常規予以融合術。對於年輕從事體育和體力勞動者、長節段腰椎間盤突出症合併嚴重的軸向疼痛、腰椎間盤突出症合併其他異常的情況下，可以考慮選擇融合術。胡有谷認為腰椎間盤突出症經典手術並行腰椎融合的目的是達到腰椎穩定和減少椎間盤再突出, 有以下情況時應考慮並行腰椎融合術: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎間盤突出症。因胸腰交界處椎間盤一節段切除後, 由於生物力學原因另一節段易發生突出。( 2) 全椎板切除並關節突切除, 術後易發生腰椎失穩或腰椎滑脫, 影響療效以及誘發椎間盤再突出。( 3) 腰椎管狹窄症並腰椎間盤突出, 因手術切除椎間盤時需一併解除神經根管或中央管狹窄因素, 脊柱後柱結構破壞過多, 影響脊柱穩定性。( 4) 極外側型腰椎間盤突出症( Ⅳ區突出) 經關節突切除手術入路, 術後一側關節突缺如, 影響該節段的穩定性。( 5) 腰椎間盤突出症合併腰骶椎發育畸形, 發生於L5/S1 節段的突出由於原先畸形存在的下腰椎應力改變, 易發生原節段再突出或另節段突出。( 6) 腰椎間盤突出症再次手術, 再次手術對腰椎後部結構破壞較大, 可能影響脊柱穩定性及發生另節段突出[14]。
二、微創治療進展
1、椎間盤內電熱療法( intradiscal electrothermal therapy, IDET)：
其原理是通過熱量使膠原組織發生固縮,凝固纖維環上的病變部位及肉芽組織,滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入。本方法適用於持續性腰痛6 個月以上、保守治療無效、直腿抬高試驗陰性、MRI 未顯示神經根壓迫、椎間盤造影示誘發疼痛加重的椎間盤內破裂型椎間盤源性腰痛。
2、經皮化學溶核術chemonucleolysis：
1964年, Smith首次將木瓜凝乳蛋白酶用於臨床治療腰椎間盤突出症。Kuh SU報道經皮化學溶核術、微創外科椎間盤切除術、後路椎間盤（植骨）融合術治療椎間盤突出症，療效滿意率分別為91％、95％、89％。腰背部麻木是化學溶核術最常見的副反應， 最嚴重的併發症是將蛋白酶誤注入椎管內引起截癱。
3、經皮穿刺臭氧注射術（Minimally invasive oxygen-ozone therapy）：
國外較大樣本資料統計，經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出症總有效率為68％～80％。Bocci V 等認為臭氧治療腰椎間盤突出症鎮痛的機制是抑制脊髓損傷感受器纖維，啟用機體的抗損傷系統，並通過刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡肽而起作用，類似於“化學鍼灸”的作用機制。通過臭氧使髓核細胞變性、壞死，基質纖維化，從而使髓核結構遭到破壞，髓核的體積縮小，固縮，解除對神經根的壓迫。
4、經皮穿刺腰椎間盤摘除術（PLD）
自1975 年Hijikata S首次報道。包括經皮手動腰椎間盤摘除術（PLD）和經皮自動腰椎間盤摘除術（APLD）。通過後外側入路進入椎間盤，在纖維環上鑽孔、開窗，摘除部分髓核，降低椎間盤內壓力， 緩解對神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激，達到治療目的。但臨床結果顯示大多數突出椎間盤並無明顯回縮，部分病人臨床症狀改善不明顯。1985 年，Onik G［13］研製集切割、沖洗和抽吸於一體的氣動式自動摘除器，將PLD 改進為APLD。其治療的機制是將部分髓核切割、吸出， 降低椎間盤內壓力， 減輕對神經根及椎間盤痛覺感受器的刺激。其適應證較窄， 只適合於治療單純性和急性腰椎間盤突出。Degobbis A 等報道APLD 治療506 例腰椎間盤突出症，獲得滿意療效，與傳統的腰椎間盤摘除手術相比，住院時間短，手術風險小，即使手術未獲成功，也沒有傳統手術的併發症。
5、後路顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術（MED）
自從1997 年Smith M 等首次報道應用後路顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出症。 MED是將傳統的開放椎間盤摘除技術與內鏡技術相結合的一項新微創手術。術者在內鏡顯示系統幫助下,能清楚瞭解硬膜囊、神經根及突出椎間盤的關係,可徹底解決神經根壓迫,同時避免損傷神經根和硬膜囊,止血徹底。此手術能完全保留脊柱中、後柱結構,不影響脊柱生物力學結構,大大減少了術後脊柱滑脫、下腰痛等併發症的發生率。利用該手術系統可以完成腰椎間盤摘除、椎板切除、內側小關節切除、椎孔成形、側隱窩減壓等手術。同時,藉助輔助工具可解決腰椎管狹窄、神經根管狹窄等問題。與傳統手術相比,MED具有創傷小、恢復快、手術及住院時間短、綜合醫療費用低、手術適應證較寬等優點。
6、經皮鐳射椎間盤減壓術( percutaneous laser disc decomp ression, PLDD)
PLDD是在經皮椎間盤摘除術的基礎上發展起來的。其原理是利用鐳射脈衝汽化燒灼髓核組織,直至椎間盤組織不再回縮,從而降低椎間盤內的壓力,解除椎間盤組織對神經根及脊髓壓迫刺激,達到治療目的。1987年, Choy等]最先報道用鐳射治療腰椎間盤突出獲得滿意療效。此術式具有創傷小、出血少、恢復快、不破壞脊柱穩定性等優點,手術優良率達70％～87％。。經皮內鏡鐳射切除椎間盤技術不能改善椎管狹窄、神經管狹窄、骨贅及關節突肥厚內聚,其手術適應證有一定的侷限性。
7、全內窺鏡下腰椎間盤摘除術
Ruetten S 等將全內窺鏡下腰椎間盤摘除術與傳統微創手術做了比較， 結果顯示兩種手術方式的治療結果相近，而全內窺鏡下腰椎間盤摘除術背痛、術後併發症、創傷、恢復時間都有明顯優勢。Ruetten S等對463 例極外側腰椎間盤突出的患者實行全內窺鏡下髓核摘除術，結果顯示81％患者腰腿痛的症狀消失，14％患者偶有疼痛， 沒有症狀加重的患者。
全內窺鏡下椎間盤摘除術有明顯的優勢且創傷小，併發症少，恢復快。全內窺鏡下椎間盤摘除術在現有的微創治療方法中具有明顯的優勢。全內窺鏡下的優點在於切口小，對組織的損傷有限，手術視野內照明效果好，操作簡便， 對脊柱穩定性結構破壞能比較徹底地解決神經根壓迫，同時能避免傷及神經根和硬膜囊，術後患者身體恢復快。
臨床上已考慮行椎間盤髓核摘除術具有該術式明確的手術指徵，患者年齡一般在50歲以下。相對手術禁忌證包括：間歇性跛行為主，典型腰椎管狹窄表現、症狀與查體不相符合、經CT、MRI 證實有發育性、退變性、增生性椎管狹窄，嚴重鈣化、骨化者。
三、微創手術與常規手術的療效對比
1、術後即刻療效對比（Immediate outcome）
手術出血量、住院時間及術後3天的腰痛VAS評分兩者並無顯著差異，但微創手術可有效減少手術時間。微創手術可顯著減少術後康復時間。利於早期恢復正常工作。
2、短期手術療效（Short-term outcome）
Thome等報道微創手術與常規手術短期內（6個月）SF-36評分並無差異，1年後腰痛及下肢痛VAS亦無差異。Carragee報道，術後1年腰痛、下肢痛VAS及Oswestry評分微創手術優於常規手術，但術後2年隨訪時，未發現顯著性差異。
3、長期手術療效（Long-term outcome）
目前尚無高等級文獻對比兩種手術的長期療效。多篇證據等級為4的文獻報道，微創手術的療效不佳（Fair和Poor）的比率（7-16％）明顯低於常規手術（19-36％）。
4、腰椎間盤突出症復發（Recurrent disc herniation）
證據等級為2的一篇文獻報道兩者術後複發率並無差異，但隨訪時間較短（不足2年）。證據等級3的1篇文獻報道，術後2年椎間盤復發有上升趨勢（18％ vs 9％）。其餘4等級文獻中，微創手術的複發率為6-18％，而常規手術僅為2-9％。微創手術的複發率明顯高於常規手術。2年以上隨訪結果也同樣支援上述結論。
結論：微創手術可有效降低手術時間，利於早期恢復工作。但術後短期隨訪，療效與常規手術相比並無差異。較多證據證實微創手術的複發率明顯高於常規手術。但總體上說高等級文獻較少。
四、腰椎間盤突出症復發的手術療效
目前還沒有對腰椎間盤突出症復發採用腰椎間盤再切除和腰椎間盤再切除輔加脊柱融合術兩種方法療效的對比研究。現有報道多為復發患者接受腰椎間盤再切除術或腰椎間盤再切除輔加融合術的相關報道，療效存在較大差異。
Suk等報道腰椎間盤突出症復發患者行腰椎間盤再切除術療效與初次手術療效相近[17]。Cinotti等報道26例腰椎間盤突出症復發患者行腰椎間盤再切除術療效優良率為85％，恢復工作的比率為81％[18]。Ozgen等對114例患者行二次減壓術，該組病例包括89例腰椎間盤突出症復發患者，二次手術優良率為69％[19]。這些報道提示腰椎間盤突出症復發再次手術療效幾乎等同初次手術。
Glassman等對一組腰椎間盤突出症復發二次減壓融合術的患者採用SF-36量表進行了前瞻性研究，手術1年後患者的肢體功能、社會活動和疼痛都得到了明顯的改善[20]。Chen等報道了28例腰椎間盤突出症復發，該組患者均有腰痛和脊柱滑脫，採用了後路減壓和椎間融合術進行治療，術後隨訪8~39月（平均14月），93％療效滿意，82％影像學檢查證實獲得了骨性融合[21]。Chitnavis等也報道了一組50例腰椎間盤突出症復發，這組患者都有腰痛或脊柱不穩的體徵，均行後路減壓和椎間融合術，隨訪6月~5年，92％患者症狀改善，90％患者對療效非常滿意，椎間融合率為95％[22]。
腰椎間盤突出症復發需要再次手術時，如脊柱後部結構丟失少，不做融合術多數仍可獲得與初次手術相同的療效；如再次手術前已發生不穩、伴有嚴重畸形、慢性軸性腰背疼痛、或術中脊柱結構丟失過多時應同時輔加融合術。
五、非融合技術治療腰椎間盤突出症的手術療效
近年出現了較多的非融合技術，包括人工椎間盤、人工髓核、Graf韌帶、Dynesys脊柱系統、Wallis系統、X-Stop、DIAM等，但目前非融合手術治療腰椎間盤突出症尚不成熟，仍處於探索階段。
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