痔上粘膜環切術（PPH術）在臨床應用中的體會：
1975年Thomson提出肛墊學說,否定了內痔血管曲張和炎症學說,提出內痔發生的肛墊下移學說,即其發生是由於固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發生損傷或斷裂,導致肛的脫垂和下移引起。在此理論基礎上,Longo於1998年首先報道採用吻合器進行PPH手術。由於該手術摒棄了傳統手術方法,能極大減輕術後疼痛,最大強度減少了併發症的產生,複發率低;能有效治療重度脫垂內痔、直腸黏膜內套疊、出口梗阻性便祕及直腸前突。
PPH術在國內臨床上開展至今已13年，其併發症不容忽視。我院自2013年1月―2013年12月開展PPH術65例，其中環狀混合痔31例，Ⅲ期內痔23例,直腸粘膜內脫垂8例，直腸前突3例。在PPH應用當中,我們認為,該手術療效確切,同時也發現存在一定的併發症及需要注意的步驟,特對PPH技術進行探討及評價。報告如下：
一、手術方法
1.1術前準備手術前一天下午口服大麻油20ml進行腸道機械性準備。術前12h行結腸水療一次，徹底清潔腸道。
1.2麻醉選擇椎管內麻醉。
1.3體位選擇左側臥位或右側臥位。採用左右側臥位時，患者雙膝緊貼腹部，助手可以充分輔助操作，患者在清醒狀態下感覺姿勢更為舒服，能放鬆心情。
1.4手術器械選擇內徑大的吻合器。
1.5操作過程常規用安爾碘溶液消毒會陰部面板和直腸腔。擴肛器充分擴肛後，在助手的協助下，慢慢放入透明肛管環形擴張器，取出內栓，一般可見齒狀線正好在透明環形擴張器中間部位，在會陰部1、5、7、11點各固定一針,取出內芯，將肛鏡縫扎器置入。在齒線上方2-75px處用2-0可吸收縫合線沿黏膜下層行一荷包縫合。注意女性患者在作直腸黏膜下縫合時,左手食指伸入陰道中,防止將陰道黏膜縫入。退出縫扎器,將850px的特製吻合器張開到最大限度,頭端插入到荷包縫合線的上方,收緊縫線並打結。用配套的帶線器經吻合器的側孔將縫線拉出,用力向手柄方向牽拉結紮線,使被縫合結紮的黏膜及黏膜下層進入吻合期套管內,順時針方向旋轉收緊吻合器,開啟保險裝置,擊發後保持其在關閉狀態20～30s。將吻合器逆時針方向旋轉一週,輕輕拔除。檢查吻合口部位有無活動性出血。對活動性出血,用縫合法區域性止血。
2、結果
2.1術後脫出肛門外的痔塊回縮有效率為100％,54例患者的外脫痔塊完全回縮。
2.2併發症復發血栓性外痔1例，吻合口狹窄3例，肛內墜痛5例，術中檢查需要再縫合止血的18例,術後發生大出血，出血率14％。肛門疼痛需要止痛劑,精細控便障礙3例,給予化痔栓劑及高錳酸鉀區域性對症治療。無肛周感染。術後短暫有51例尿瀦留,但麻醉恢復後尿瀦留率僅14％;無直腸陰道瘻。
2.3手術吻合均一次成功,所有患者脫出肛門外的痔塊都全部回縮至肛內。吻合器切除的腸壁組織為環行麵包圈樣,寬度為1.5～62.5px。鏡下檢查示黏膜和黏膜下組織有2例在結紮的荷包縫線向吻合器內牽拉部位可見少量肌組織。
3、體會
3.1術後出血做荷包縫合時避免反覆進出針,減少血腫的產生;在吻合器的操作中,旋轉收緊吻合器儘量到安全窗的最末端,直至不能旋轉為止;術時保持吻合器的閉合時間30s,緩緩放開手柄;取出吻合器前,先將吻合頭張開到最大限度,直視下逐步扭轉輕柔地抽出吻合器;術後吻合口檢查列為手術的必要步驟;如果發現有活動性出血,必須加縫合止血。如果為少量的滲血,亦不必過多縫合,可加以碘仿紗條入肛門,排便後拔除,必要時可以填塞肛管;肛管部止血縫合線儘量可採用可吸收線,以薇喬線較為理想。
3.2殘留皮贅選擇痔核較大的位點處起針;適當的降低縫合位置平面;荷包縫合後,在置入吻合器前常規檢查荷包縫合的效果,方法將食指伸入肛門,收攏荷包縫合,通過感覺縫線的深淺來判斷可能提吊黏膜的多少。在手指感覺縫線淺顯區,往往提吊的直腸黏膜少,達不到需要切除黏膜範圍的要求,就不能達到PPH的懸吊及斷流效果,此時,注意需要加縫合此位點黏膜;對於較為大的殘留皮贅或血栓痔,可同時性切除。
3.3術後疼痛禁用鼠齒鉗夾肛緣處面板。荷包縫合過深，吻合後切除肌層組織過多，導致疼痛。
3.4吻合口狹窄一般不會出現狹窄，筆者認為狹窄的主要原因為：
①荷包縫合時，與齒狀線完全平行的吻合切口，容易導致狹窄，而縫合平面前高後低與齒狀線不平行時，不易狹窄。
②選擇的吻合器直徑較小，會導致吻合口狹窄，一般用34mm直徑較為適宜。
3.5尿瀦留髮生機率50％，因麻醉原因及術後有肛門填塞物,會出現不同程度的括約肌痙攣性疼痛,影響術後短期排尿,最好預防性導尿。避免患者術後反覆下床，用力小便，導致吻合口出血。
綜上所述，PPH術治療重度痔脫垂療效明顯，但須嚴格掌握手術適應症，在治療直腸粘膜內套疊及直腸前突所致出口梗阻性便祕的療效有待觀察。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。